Сенестопатии - Эглитис Имант Робертович (книги бесплатно полные версии .TXT) 📗
Наследственность больного не отягощена. В преморбиде следует отметить черты аутизма, замкнутости при внешней общительности, педантичности, психической ригидности (что проявляется в повторяющихся сновидениях, в отношениях с матерью). Некоторая эмоциональная холодность сочетается с высокой психической активностью. Несколько необычным нам представляется развод больного.
Данное наблюдение интересно в плане дифференциальной диагностики между шизофренией и органическим заболеванием ЦНС. Этот случай является типичным как в отношении проявления отдельных состояний (различных возможных «статусов»), так и в отношении динамики процесса в целом.
Диагностика в подобных случаях, как правило, затруднительна, и окончательный диагноз, видимо, может быть установлен только после довольно длительного периода наблюдения (в данном случае семь лет).
За это время был отвергнут первоначальный предположительный диагноз – органическое заболевание ЦНС неясной этиологии – и установлен окончательный диагноз – вялотекущая форма шизофрении, в пользу которого говорят следующие, доводы.
Несмотря на то что отдельные приступы вначале напоминают диэнцефальные кризы, при их более детальном изучении в динамике выявляется существенное отличие от таковых. Приступы преимущественно или почти целиком проявляются в психической сфере (сенестопатии, расстройства мышления, тревога и страх, близкий к страху сойти с ума), при этом вегетативные расстройства почти отсутствуют. Приступы проявляются разнообразно, имеют различную продолжительность.
Болезненный процесс в целом уже с самого начала имеет преимущественно эндогенный, а не экзогенный механизм: нельзя выявить взаимосвязь начала приступов или их обострений с какими-либо внешними неблагоприятными воздействиями (например, нет данных об инфекционных или других соматических заболеваниях, перенесенных непосредственно перед началом процесса или незадолго до него). При сравнении же нескольких приступов удается определить, что со временем выявляется и нарастает депрессия эндогенного характера.
С каждым новым обострением течение болезни вместо протекания пароксизмами становится все более фазным. Изменяется соотношение психопатологических расстройств в фазе: в каждой последующей фазе депрессия все более доминирует и все больше определяет состояние больного, в то время как сенестопатии, тревога и страх постепенно отступают на второй план. По времени сенестопатии появляются после депрессии, а не наоборот, как это было в начале болезни. Наряду с изменением интенсивности депрессии происходит изменение интенсивности сенестопатии, чувства тревоги и страха.
В данном случае эффективны психофармакологические препараты (антидепрессанты, малые транквилизаторы, нейролептические средства в небольших дозах) и психотерапия, в то время как общесоматическое лечение не дает положительных результатов.
Необходимо отметить, что в течение длительного протекания процесса органических соматических (неврологических) изменений не выявлено. Происходят негрубые изменения личности по шизофреническому типу. В первую очередь нарастает эмоциональная холодность, теряется чувство такта и другие тонкие эмоциональные свойства. Органического слабоумия не наступает: интеллектуальная трудоспособность сохраняется, отсутствует слабость суждений.
Соматическое и неврологическое состояния не имеют динамики, в то время как психические изменения по шизофреническому типу прогрессируют.
Наблюдение 3. Больной С, 1923 г. рождения (история болезни №2367/69).
Анамнез. Младшая сестра однажды амбулаторно лечилась у психотерапевта по поводу немотивированных страхов. Остальные члены семьи здоровы.
В детстве рос и развивался нормально. Был довольно общителен с детьми, в школе учился хорошо. Окончил 8 классов, потом ремесленное училище и с 1944 по 1947 г. служил в армии. После демобилизации работал на разных предприятиях рабочим. Трудился хорошо, был аккуратным, исполнительным. Пользовался авторитетом в коллективе, и его обычно избирали в различные общественные органы. Со всеми поручениями справлялся хорошо. В свободное время ходил в кино, читал книги, занимался спортом. Семейная жизнь сложилась удачно.
Был физически крепким, ничем не болел. До начала заболевания колебаний настроения не было.
Впервые заболел в 1959 г. (36 лет). Переболел гриппом с высокой температурой, и тогда впервые появились боли и неприятные ощущения в грудной клетке. По этому поводу через неделю был стационирован в терапевтическое отделение. Ощущения локализовались между ребрами, под ребрами, в очень ограниченном участке внутри грудной клетки. По характеру они были необычными, трудно описуемыми: как будто что-то щиплет, дергает, потом отпускает, ноет. Иногда ощущения с левой стороны грудной клетки переходили в правую и на спину. Появлялся и временами усиливался шум в левом ухе, который со временем исчезал.
В больнице пациенту было сказано, что неприятные ощущения – это остаточные явления после перенесенного гриппа и должны скоро пройти, хотя больной от них не избавился за все последующие годы. Сначала больной не обращал на них внимания, они мало беспокоили его и никак не ограничивали режима, а также не влияли на трудоспособность (они были, если о них вспомнить).
Состояние обострилось в 1967 г. (44 года), когда ощущения без каких-либо заметных внешних причин усилились, начали беспокоить больного и он стал часто обращаться к врачам. В 1967–1968 гг. (44 и 45 лет) работоспособность снизилась, часто получал освобождения от работы. Боли и ощущения начали приступообразно усиливаться. К прежним ощущениям прибавились чувство «качания в межреберье» и «удары» в сердце. Бывали и «выкручивающие боли» в предплечьях, как «удары током». Состояния сопровождались страхом умереть от остановки сердца. Больной часто вызывал скорую помощь, но никакой патологии выявлено не было. Врача говорили, что неприятные ощущения возникают «на нервной почве».
Лечился амбулаторно, потом обследовался в соматических отделениях Рижской 3-й объединенной больницы, но никакой органической патологии не было обнаружено. Общеукрепляющие средства давали лишь незначительное улучшение, более эффективно было применение элениума. Сердечные средства не только не помогали, но даже ухудшали состояние.
В декабре 1968 г. (45 лет) больной был направлен к психиатру и стационирован.
Психическое состояние во время первого поступления (10. 12. 1968–24.01. 1969). Контакт с больным хороший. Больной однообразно, монотонно рассказывает о себе, о своей болезни и неприятных событиях в жизни. Рассказ очень подробный, со многими второстепенными деталями. Жалуется на неприятные болевые ощущения в одной точке грудной клетки, во 2–3-м межреберье слева. Боли распространяются, «доходят» до сердца, тогда появляется ощущение, что оно должно остановиться, хотя ритм сердечной деятельности не изменяется. Иногда кажется, что «сердце перекатывается». Беспокоят также боли в предплечьях («как бы удары током»). Приступы не сопровождаются изменением восприятия окружающего, покраснением или побледнением больного, повышенным мочеиспусканием. Свежий воздух и движения помогают приостановить возникающие ощущения. По оценке больного, ощущения стали постоянными на протяжении последних 10 лет, причем за это время они почти не изменились, лишь усилилась их интенсивность. Они очень однообразны, постоянны, незначительно зависят от окружающих условий. Иногда (но не всегда) ощущения провоцируются волнением, даже небольшими дозами алкоголя, сладкой или соленой пищей. Настроение ровное, хорошее, ухудшается при усилении неприятных ощущений, а при их ослаблении снова повышается.
За годы болезни произошли некоторые изменения в характере: стал более спокойным, стал щадить себя, сознательно избегать ссор, конфликтов, любых волнений. Растерял прежних друзей, стал более одиноким («из-за болезни»).
Свои ощущения считает проявлением нервной болезни, о них старается не думать, медицинскую литературу не читает, но при ухудшении состояния мысли о болезни возникают.
Соматически и неврологически никакой патологии не было выявлено.
Анализы в пределах нормы.
Назначены: элениум (10 мг 4 раза в сутки), трифтазин (5 мг 4 раза в сутки), тизерцин (12,5 мг на ночь), ромпаркин (2 мг 4 раза в сутки).
В отделении состояние постепенно улучшилось, и больной почти перестал испытывать какие-либо неприятные ощущения. Чувствовал себя лучше, если ничем себя не нагружал, в трудотерапии не участвовал, а в течение длительного времени спокойно сидел в конце коридора или лежал в постели.
После выписки на протяжении недели почти ничем не занимался, щадил себя. В это время чувствовал себя довольно хорошо. Принимал поддерживающее лечение. Проработал всего два дня и заболел гриппом с высокой температурой (до 39,2°), затем температура нормализовалась, а неприятные ощущения возобновились. Состояние постепенно ухудшалось, и больной снова был стационирован.
Психическое состояние во время второго поступления (46 лет) почти такое же, как при первом. Остаются прежними жалобы на боли и неприятные ощущения, которые беспокоят постоянно, а иногда обостряются в виде приступов. За последние 10 лет болезни усилились утомляемость, слабость, нарастает снижение памяти.
Настроение меняется соответственно изменению интенсивности ощущений: при их снижении улучшается или становится хорошим, а при ухудшении общего самочувствия и усилении ощущений также понижается. Первыми всегда меняются ощущения.
Соматическое и неврологическое обследования патологии не выявили. Рентгенологически никаких костных изменений в ребрах в левой стороне грудной клетки не обнаружено. Анализы в пределах нормы.
Лечение: элениум (до 20 мг 3 раза в сутки). Трижды, через день, в месте болевых ощущений были проведены новокаиновые блокады (10 мл 0,5%-ного раствора новокаина), после чего ощущения временно проходили, но потом снова возобновлялись с прежней силой. В спокойной обстановке, без физической нагрузки ощущения у больного исчезали.
Больной был выписан, назначено поддерживающее лечение трифтазином (2,5 мг 3 раза в сутки).
Через несколько дней после второй выписки снова почувствовал себя плохо. Амбулаторно лечился в отделении, где были повторены новокаиновые блокады, в результате состояние улучшилось, но лишь на несколько дней – в эти дни ощущения исчезали или уменьшались. Постепенно улучшение после блокад стало наступать на все более короткий срок.
Поскольку состояние больного в целом постепенно ухудшалось, он сам пришел в отделение. Психическое состояние во время третьего поступления (46 лет) по сравнению с предыдущими было без значительных изменений. Больной по-прежнему монотонен, однообразен. Доступен, долго и подробно рассказывает о своих постоянных болях и ощущениях. Считает, что ощущения не связаны с внешними причинами, они могут внезапно появляться и так же внезапно исчезать. Например, ощущения могут проходить при входе в кабинет врача или усиливаться при самой незначительной физической нагрузке. В отделении ничем не занимается. Как правило, ощущения усиливаются после физической нагрузки (натер пол полотером).
Соматически и неврологически никакой патологии не было выявлено. Анализы в пределах нормы.
Лечение: трифтазин (2,5 мг 3 раза в сутки), аминазин (12,5 мг 3 раза в сутки), элениум (10 мг 3 раза в сутки). После проведенного курса лечения в стационаре состояние больного постепенно улучшилось. Поскольку больной не мог выполнять никакой физической работы, была оформлена 2-я группа инвалидности.
Катамнез (51 год). О своем состоянии больной рассказывает подробно, со многими деталями. Монотонен, однообразен. Не проявляет живой эмоциональной реакции, о каких бы волнующих событиях ни говорил.
Хотя после выписки больной перестал принимать лекарства, состояние «го постепенно улучшилось. Считает, что это результат психотерапии – в течение года посещал кружок «доброго слова», все рекомендации лекторов старается выполнять.
Неприятные ощущения остаются почти постоянными, но менее интенсивными и больной научился не обращать на них внимания. Выработал для себя определенный щадящий режим: «сознательно» не нервничает («все равно ничем не поможешь» – например, когда у него в магазине украли портфель), на работе тоже не волнуется и не спешит, а при наступлении утомления делает перерыв и отдыхает. Соблюдает определенный режим дня и отдыха. Домой несколько километров ходит пешком. Заметил, что в рабочие дни с заранее известным распорядком дня чувствует себя лучше, чем в выходные дни, когда может свободно распоряжаться временем.
Через год был переведен со 2-й на 3-ю группу инвалидности, а еще через год инвалидность была снята. Постепенно выполняет все большие физические и психические нагрузки, снова стал работать слесарем, является профоргом и членом группы народного контроля. На протяжении 1973 г. посещал вечерние курсы ФЗО и повысил квалификацию. Курсы окончил с отличием.
Тем не менее чувствительность к внешним неприятным раздражителям, особенно к «внезапным моментам», остается повышенной: ощущения усиливаются и становятся мешающими после неприятностей, после приема даже незначительных доз алкоголя (стакан пива), после повышенных физических нагрузок. Себя считает психически здоровым, некоторыми ограничениями не тяготится. Считает все расстройства результатом перенесенного гриппа и думает, что ему вообще не надо было принимать лекарств.
Нарастают изменения в характере: стал сдержаннее, более спокойно реагирует на происходящие события, друзей почти не имеет и этим не тяготится. Врачей не посещает и не лечится. Соматическое состояние без динамики.
