Полный медицинский справочник фельдшера - Вяткина П. (читать книги онлайн бесплатно серию книг .TXT) 📗
При применении фракционного зондирования для дифференциальной диагностики патологических процессов необходимо учитывать соотношение базальной и максимальной кислотной продукции.
Выделяют (Ю. И. Фишзон-Рысс, 1972 г.) шесть основных типов кислотовыделения, отражающих абсолютные уровни и соотношение базальной и максимальной кислотной продукции.
Нормальный тип – соотношение ВАО и МАО, близкое к норме, составляет 1:6.
Гипорегенераторный тип – базальная секреция соляной кислоты снижена, максимальная секреция практически не изменена, что указывает на функциональное торможение и снижение реактивности обкладочных клеток.
Пангипохлоргидрический тип – снижены базальная и максимальная секреция соляной кислоты, причем в большей степени – базальная.
Гиперрегенераторный тип – увеличено базальное кислотоотделение при нормальном или несколько повышенном максимальном. Обычно это связано с вагусной стимуляцией желез желудка.
Гиперпариетальный тип – характеризуется отчетливым увеличением максимального и нормальным или нерезко повышенным базальным кислотоотделением. Соотношение показателей ВАО и МАО 1:10 – 1:12.
Пангиперхлоргидрический тип характеризуется увеличением максимальной и базальной кислотной продукции. Соотношение ВАО и МАО 1: 3–1: 4.
Исследование желудочной секреции у больных язвенной болезнью имеет значение не столько для диагностики заболевания, сколько для выявления функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структурными изменениями железистого аппарата. Большинство пептических изъязвлений (до 95 %) локализуется в области пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Для этих больных характерен гиперсекреторный синдром. Помимо усиления кислотопродукции, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки возрастает выделение и протеолитических ферментов. Наряду с этим у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеет место дефицит факторов защиты, который характеризуется отставанием выделения белка, слизи и бикарбонатов от кислотопродукции. При пилорических язвах желудка секреторная функция несколько превышает нормальные показатели. Иная ситуация наблюдается при медиогастральных язвах. У этой группы больных кислотопродуцирующая функция значительно снижена. Этот факт объясняется тем, что при медиогастральных язвах имеет место интенсивный дуоденогастральный рефлюкс.Выявление анацидного состояния требует исключения полипоза или рака желудка. При исключении полипоза и рака желудка у больных с анацидным состоянием речь может идти об атрофическом гастрите. У больных с различными формами атрофического гастрита более чем в 60–65 % случаев определяется снижение кислотной продукции. Однако диагностическое значение изучения желудочной секреции при хроническом гастрите невелико, так как у больных нередко отсутствует прямо пропорциональная зависимость между показателями секреции и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Основным методом распознавания хронического гастрита служит гастроскопия в сочетании с множественной, ступенчатой и прицельной биопсией.
Исследование дуоденального содержимого
С целью выявления заболеваний желчных путей применяется метод дуоденального зондирования с последующим изучением содержимого двенадцатиперстной кишки.
Разработано несколько модификаций и усовершенствований данного метода:
1) хроматическое дуоденальное зондирование (метиленовый синий, принятый внутрь, попадая в желчный пузырь, окрашивает пузырную желчь в сине-зеленый цвет). Этот метод позволяет более точно выявить время появления пузырной желчи, продолжительность ее отделения и общее количество;
2) многомоментное фракционное дуоденальное зондирование (5-фракционное) с точным учетом количества желчи в порциях и длительности фаз выделения желчи;3) внедрение двойного гастродуоденального зонда позволило наиболее полно собирать отдельно желудочное и дуоденальное содержимое.
Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование
Для дуоденального зондирования применяют тонкий зонд с металлической оливой, имеющей отверстия.
Исследование производится натощак. Для получения пузырной желчи вводят вещество, вызывающее сокращение желчного пузыря. Чаще всего используют 33 %-ный раствор магния сульфата, сорбит, ксилит. При проведении многомоментного фракционного зондирования желчь собирают в отдельные пробирки через каждые 5 или 10 мин. Фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество.
I фаза – желчь А – содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя. В состав желчи А входят кишечный сок, секрет поджелудочной железы и желчь, попавшая в двенадцатиперстную кишку до зондирования и в период зондирования. Желчь А отражает состояние двенадцатиперстной кишки и желчных протоков. Продолжительность фазы 20–40 мин. Количество желчи 15–45 мл. Цвет золотистый. Прозрачна. Консистенция тягучая.
Относительная плотность 1,003-1,016. Реакция нейтральная или щелочная. Уменьшение количества желчи в I фазу – гипосекреция, а также выделение более светлой желчи отмечается при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего желчного протока. Гипосекреция в этой фазе часто наблюдается при холецистите. Увеличение количества выделяемой желчи – гиперсекреция – возможно после холецистэктомии, при нефункционирующем желчном пузыре, при гемолитической желтухе.
II фаза – закрытого сфинктера Одди – время отсутствия желчи от момента введения раздражителя до появления желчи А1. Продолжительность фазы 3–6 мин. Укорочение II фазы может быть обусловлено гипотонией сфинктера Одди или повышением давления в общем желчном протоке. Удлинение ее может быть связано с гипертонией сфинктера Одди, стенозом дуоденального сосочка. Замедление прохождения желчи через пузырный проток, в частности при желчнокаменной болезни, также обусловливает удлинение этой фазы.
III фаза – желчь А1 – печеночная желчь из ductus holedochus после введения раздражителя до появления желчи В. Отражает состояние желчных путей внутри печени. Продолжительность фазы 3–4 мин. Количество 3–5 мл. Цвет золотистый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,007-1,005. Реакция щелочная. Удлинение III фазы может наблюдаться при атонии желчного пузыря или его блокаде. Количество желчи этой фракции уменьшается при тяжелых поражениях печени и увеличивается при расширении общего желчного протока.
IV фаза – желчь В – желчь из желчного пузыря, выделяющаяся вследствие сокращения желчного пузыря. Отражает преимущественно состояние желчного пузыря. Продолжительность фазы 20–30 мин. Количество 20–50 мл. Цвет оливковый. Консистенция тягучая. Относительная плотность 1,016-1,032. Реакция щелочная. Укорочение времени выделения желчи В при ее темной окраске указывает на преждевременное ослабление сокращения общего желчного протока или свидетельствует о гипермоторной дискинезии желчного пузыря при сохранении его нормального объема. Более длительное выделение желчи, прерывистое ее выделение при увеличенном ее количестве наблюдается при гипомоторной дискинезии желчного пузыря. Уменьшение количества выделенной желчи может быть связано с уменьшением объема желчного пузыря, в частности при холелитиазе, склеротических изменениях желчного пузыря.
Продолжительность фазы 20–35 мин. Количество зависит от продолжительности зондирования. Цвет золотистый. Прозрачная. Относительная плотность 1,007-1,011. Реакция щелочная. Замедленное ее истечение отмечается при поражении печеночной паренхимы.
Отсутствие желчи В наблюдается в следующих случаях:
1) закупорка пузырного протока камнем или новообразованием;
2) нарушение сократительной способности желчного пузыря вследствие воспалительных изменений;
3) потеря желчным пузырем способности концентрировать желчь вследствие воспалительных изменений;
4) отсутствие «пузырного» рефлекса, т. е. опорожнения желчного пузыря в ответ на введение общепринятых раздражителей.V фаза – «печеночная» желчь С – желчь, попадающая в двенадцатиперстную кишку в период зондирования. Отражает состояние мелких желчных путей внутри печени.
