Хирургия грыж брюшной стенки - Воскресенский Николай Валерианович (читаем книги TXT) 📗
При подготовке необходимо учитывать возможность затрудненного мочеиспускания, что наблюдается в первые дни после операций по поводу паховых и бедренных грыж. Эту рефлекторную задержку мочи сами больные объясняют тем, что они не умеют мочиться лежа. Учитывая, что в течение 1—3-го дня после операции больному не всегда может быть разрешено встать с постели, можно предложить ему за несколько дней до операции воспользоваться мочеприемником и тем самым приучить себя мочиться в лежачем положении.
При подготовке больных, страдающих запорами, что особенно часто наблюдается при трудно вправимых и невправимых грыжах (чаще пупочных и у женщин), необходимо назначение слабительных и клизм.
В последнее время уделяется все больше внимания операциям грыж брюшной стенки у пожилых. Следует подчеркнуть, что запущенные грыжи часто сопровождаются невправимостью, прогрессирующим увеличением их и ущемлениями. Консервативное отношение к самостоятельно вправившимся грыжам у пожилых недопустимо. Принцип хирургической тактики заключается в проведении своевременной операции, за исключением случаев с явными противопоказаниями. Ю. В. Астрожников (1962) наблюдал 184 больных пожилого и преклонного возраста, у которых было по 2,lt;—3 ущемления, что свидетельствует о все еще имеющемся консервативном отношении к самостоятельно вправившимся ущемленным грыжам у пожилых. В этом повинны как сами больные, чрезмерно боящиеся операции и преувеличивающие ее опасность, так и врачи. Результаты операции у пожилых доказывают безопасность вмешательства при условии надлежащего обследования, тщательной предоперационной подготовки и рационального ведения послеоперационного периода.
При подготовке в течение 10—12 дней в условиях стационара пожилые больные становятся более резистентными и, как правило, хорошо переносят операцию под местным обезболиванием. При ограниченной возможности проводить общую подготовку в стационаре можно в условиях поликлинического наблюдения провести все необходимые мероприятия с последующим направлением больных в хирургическое отделение.
При операции по поводу паховой грыжи целесообразно заранее подготовить стерильный суспензорий (особенно при большой отвисшей мошонке).
Накануне операции больные соблюдают обычный режим и диету, назначается клизма, вечером — ванна и бритье операционного поля. Перед сном больным пожилого возраста полезно поставить банки для профилактики возможных легочных осложнений. На ночь дается легкое снотворное (мединал, бромурал). Утром перед операцией можно выпить стакан чая. Перед операцией больной должен помочиться. За 30 минут до операции вводится подкожно 1 мл 1 % раствора наркотика (морфина, омнопона, промедола). В операционную больного доставляют на каталке.
При подготовке к операции необходимо учитывать возможность применения эфирно-кислородного наркоза, особенно при обширных и невправимых грыжах.
При двусторонних грыжах (паховых и бедренных) операция проводится двухмоментно с промежутком в 2—3 месяца.
В Советском Союзе наиболее распространенным является метод обезболивания по А. В. Вишневскому, благодаря которому операция при различных видах грыж, как простых, так и более сложных, стала достоянием широких масс хирургов.
По данным Н. И. Краковского (1957), на 9689 операций по поводу паховых грыж по РСФСР местное обезболивание применялось в 89,1 %, эфирный наркоз — в 9,55 % случаев.
Инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому имеет большие преимущества по сравнению с методами местной анестезии по Шлейху, Брауну. Основное преимущество обезболивания по А. В. Вишневскому заключается в возможности проведения гидравлической препаровки тканей, что облегчает операцию и помогает атравматичному оперированию. В качестве анестетика обычно применяется 0,25 % раствор новокаина.
Однако местная инфильтрационная анестезия не всегда удовлетворяет хирурга. Длительность операции, сложность выполнения отдельных этапов ее, реакция больного на ряд неприятных для него ощущений заставляют хирурга перейти по ходу операции к наркозу, что необходимо предусмотреть еще до начала вмешательства. По показаниям (большие рецидивные или послеоперационные грыжи, пупочные и особенно невправимые грыжи) следует предпочитать общее обезболивание местному.
Возможно также сочетание местного обезболивания с наркозом закисью азота с кислородом в стадии анальгезии; применение закиси азота обеспечивает достаточную эффективность обезболивания, быстрое пробуждение больного, раннее включение компенсаторных функций, что способствует снижению послеоперационных осложнений.
Качество обезболивания во многом определяет и предоперационная подготовка. При операциях по поводу ущемленных грыж особенно важно оградить дыхательные пути от аспирации рвотных масс (ввести зонд для опорожнения желудка), провести подготовку сердечно-сосудистой системы, компенсировать водно-солевую недостаточность, особенно у пожилых. Наряду с методами комбинированного обезболивания при длительных и расширенных вмешательствах и особенно у больных с неустойчивой психикой, повышенной нервной возбудимостью показано потенцирование (усиление) местного обезболивания. Вечером накануне операции больной получает 0,025 г аминазина1 (или в виде инъекции 1,0—2,5 % раствора) вместе со снотворным — мединала 0,3 г, люминала 0,1 г. За 3 часа до операции — антигиста-минные препараты: 0,05 г димедрола или 0,025 г супра-стина, шгаольфена. За 40 минут до операции вводится морфин с атропином 2.
Для профилактики послеоперационных болей у взрослых при более обширных операциях можно непосредственно после операции, а при наркозе — за 5—10 минут до прекращения его ввести 1 мл 2 % раствора пантопона или 1 мл 1 % раствора морфина.
Вопросы проведения послеоперационного периода широко обсуждались в периодической печати и на съездах хирургов.
А. А. Вишневский, Н. Н. Еланский и Б. В. Петровский в программном докладе на XXVI съезде на тему «Физиологические основы современной хирургии» широко осветили проведение предоперационного, операционного и послеоперационного периодов. Докладчики обратили внимание на возникновение новых физиологических отношений во время операции и после нее, что необходимо учитывать при подготовке к операции, при самой операции и в послеоперационном периоде.
1 Учитывая токсичность аминазина, не следует применять его у ослабленных больных, а также у больных с пониженным артериальным давлением.
2 Существуют и другие схемы потенцированного обезболивания, указанные в соответствующих руководствах.
При болях в ране (даже небольших) и повышении температуры больного осматривают в перевязочной. При наличии припухлости, гиперемии на одном из участков операционной раны производится (не расширяя краев ее) снятие 1—2 швов, что часто предупреждает распространение воспалительного процесса. Одновременно с этим определяется флора и чувствительность ее к антибиотикам с последующим назначением их. При обнаружении значительной гематомы необходимо в операционной раскрыть рану, удалить сгустки крови и перевязать кровоточащие сосуды. При болях в области операции после кашля, рвоты или случайного напряжения брюшной стенки требуется немедленный осмотр больного для исключения возможного расхождения глубоких швов без нарушения кожной раны (подкожная эвентрация) или же расхождения кожной раны с выпадением сальника, кишечника (эвентрация). Своевременный осмотр дает возможность предпринять операцию в наиболее выгодных условиях.
В первые 1—2 дня после операции часто наблюдается паретическое состояние кишечника, метеоризм, что является реакцией на операционную травму. На 3-й день после операции назначаются небольшие клизмы из гипертонического раствора (5—10%) поваренной соли.
