Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗

45. Pyeritz R.E. A revolution in medicine like no other // FASEB J. - 1992. - Vol. 6. - P. 2761 - 2766.

46. Rosenwasser L.J. Structure/function variants as candidate genes in asthma: linkage vs. association for relevance // Clin. Exp. Allergy. - 1998. - Vol. 28. - P. 90 - 92.

47. Royer-Pokora B., Kunkel L.M., Monaco A.P. Cloning the gene for an inherited human disorder - chronic granulomatous disease - on the basis of its chromosomal location // Nature. - 1986. - Vol. 322. - P. 32 - 37.

48. Sambrook J., Fritsch E.F., Maniatis T. Molecular cloning // Cold Spring Harbor. - 1989.

49. Sefton L., Kelsey G., Kearney P. A physical map of the human PI and AACT genes // Genomics. - 1990. - Vol. 7. - P. 382 - 388.

50. Shero J.H., McCormick M.K., Antonarakis S.E. et al. Yeast artificial chromosome vectors for efficient clone manipulation and mapping // Genomics. - 1991. - Vol. 10. - P. 505 - 508.

51. Stites D.P., Stobo J.D., Fudenberg H.H. et al. Allergic disease in basic and clinical immunology // Eds. Los Altos, California. - 1982.

52. Tsui L.C., Buchwald M., Barker D. et al. Cystic fibrosis locus defined by a genetically linked polymorphic DNA marker // Science. - 1985. - Vol. 230. - P. 1054 - 1057.

53. Ulbrecht M., Eisenhut T., Bonisch J. et al. High serum IgE concentrations:association with HLA-DR and markers on chromosome 5q31 and chromosome 11q13 // J. Allergy Clin. Immunol. - 1997. - Vol. 99. - P. 828 - 836.

54. Wadsworth M. Inter-generational differences in child health. In: Measuring socio-demographic change // OPCS Occasional Paper (London). - 1985. - Vol. 34. - P. 51 - 58.

55. Walter К., Gottlieb D.J., O`Connor G.T. Environmental and genetic risk factor and gene-environment interactions in the pathogenesis of chronic obstructive lung disease // Environ. Health Perspect. - 2000. - Vol. 108. - 4. - P. 733 - 742.

56. Weissenbach J., Gyapay G., Dib C. et al. A second-generation linkage map of the human genome // Nature. - 1992. - Vol. 359. - P. 794 - 801.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli8450652

: 02.1. РЕСПИРАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕГКИХ

meta:

author:

fio[ru]: З.Р. Айсанов, Е.Н. Калманова, Ж.К. Науменко

codes:

next:

type: dklinrek

code: I.II

Настоящая глава посвещена вентиляции и кровотоку, которые лежат в основе газообмена. Хотя легкие выполняют целый ряд нереспираторных функций, такие, как метаболическая и удаление патологических компонентов из циркуляторного русла, тем не менее дыхательная функция является основной. При болезнях органов дыхания нарушаются вентиляция, кровоток и газообмен, что приводит к дыхательной недостаточности и смерти.

type: dkli00018

ВЕНТИЛЯЦИЯ

Дыхательные пути представляют собой последовательность разветвляющихся трубок. При делении они становятся уже и короче, а количество их возрастает по мере проникновения в легкие. Бронхи, включая терминальные бронхиолы, представляют собой проводящие дыхательные пути, основной функцией которых является доставка воздуха в газообменные отделы легких. Поскольку проводящие дыхательные пути не содержат альвеол, они представляют собой анатомическое мертвое пространство .

Каждой респираторной бронхиоле соответствует респираторная единица - ацинус. Каждая терминальная бронхиола делится на респираторные бронхиолы, от стенок которых отпочковываются единичные альвеолы. Далее идут альвеолярные ходы - структуры, полностью связанные с альвеолами. Этот отдел легких, где присутствуют альвеолы, называется респираторной зоной. Отдел, расположенный дистальнее к терминальным бронхиолам, называется еще переходной, или респираторной, зоной, так как отделы респираторных бронхиол, где отсутствуют альвеолы, не выполняют респираторной функции. Расстояние от терминальной бронхиолы до наиболее дистально расположенных альвеол составляет всего лишь 5 мм, тем не менее респираторная зона составляет большую часть легких (ее объем около 2 - 3 л).

Сегодняшние представления о морфологии дыхательных путей с функциональной точки зрения во многом базируются на работах E. Weibel. В этих работах измерялись количество, длина, ширина и углы деления дыхательных путей. Были предложены модели, которые хотя и являются идеализированными, тем не менее позволяют проводить различные виды анализов респираторных кривых (таких, как кривая давление - объем) (рис. 2--1).

path: pictures/2-1.png

Рис. 2-1. Дыхательные пути человека в соответствии с моделью A. Weibel (AD, AS - альвеолярные мешочки, BL - бронхиолы, BR - бронхи, RBL - респираторные бронхиолы, TBL - терминальные бронхиолы, Z - генерации дыхательных путей. RBL, AD и AS формируют промежуточную и респираторную зоны (Weibel E.R. Morphometry of the Human Lung. - Berlin: Springer-Verlag, 1963).

Наиболее часто используется, так называемая, идеализированная модель А, в которой первые 16 генераций, включая терминальные дыхательные пути составляют проводящую зону. Следующие три генерации составляют респираторные бронхиолы, с альвеолами, число которых возрастает к периферии (переходная зона). Далее идут три генерации альвеолярных протоков и одна генерация альвеолярных мешочков, которые формируют истинную респираторную зону.

Эта идеализированная, дихотомически разветвляющаяся система чрезмерно упрощена, поскольку в некоторых отделах легких имеет место уменьшение количества генераций (менее 23, от трахеи до альвеолярных мешочков), в то время как в других отделах количество генераций может быть большим. Некоторые несоответствия данной модели были подвергнуты критике некоторыми авторами, которые предложили альтернативные модели, особенно дистальных отделов легких. В частности, предложено начинать отсчет генераций в обратном порядке - с терминальных альвеол (такая система используется для классификации рек и их притоков).

Тем не менее, модель Weibel позволяет объяснить многие явления в респираторной физиологии, например, замедление линейного воздушного потока в периферических дыхательных путях вследствие резкого увеличения площади поперечного сечения после 16-й генерации, в результате чего модель дыхательных путей может быть представлена в форме тромбона (рис. 2--2).

Результатом значительного изменения площади воздухоносных путей на уровне периферии является резкое замедление воздушного потока в области терминальных бронхиол. В проксимальных отделах имеет место конвекционный поток. При достижении дистальных отделов линейная скорость продвижения газа резко снижается и дальнейший газовый транспорт осуществляется путем молекулярной диффузии. На уровне альвеол диффузия в газовой фазе становится единственным механизмом движения газов.

path: pictures/2-2.png

Рис. 2-2. Диаграмма, демонстрирующая резкое возрастание площади поперечного сечения дыхательных путей в респираторной зоне в соответствии с моделью Weibel (West J.B. Respiratory Physiology - the Essentials. 7th ed. - Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2005).

Частицы аэрозоля, поступающие в легкие, задерживаются на уровне терминальных бронхиол и не способны продвигаться дальше из-за прекращения конвекционного потока и большой массы, делающей невозможным дальнейшее движении путем диффузии. Потому область терминальных бронхиол является преимущественным местом оседания и патогенного воздействия поллютантов.

type: dkli00019

ЛЕГОЧНЫЕ ОБЪЕМЫ И ЕМКОСТИ

Транспорт газов в легких зависит от степени и скорости изменения легочного объема. Вентиляционная функция легких необходима для обновления газового состава воздуха в альвеолах. Уровень легочной вентиляции определяется двумя характеристиками - глубиной дыхания, или дыхательным объемом (ДО - Vt), и частотой дыхательных движений. Для оценки вентиляции обычно используют показатель минутной вентиляции легких (или минутный объем дыхания МОД - Ve), обозначающий количество воздуха, выдыхаемого легкими в течение одной минуты.