Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда - Каменева Елена Николаевна (смотреть онлайн бесплатно книга .txt) 📗
У больного параноидная форма шизофрении, которая тянется уже много лет. В этом наблюдении мы имеем хорошую иллюстрацию бреда отношения, который занимает доминирующее место в картине заболевания на всем его протяжении. Интерес представляет прежде всего самая эволюция симптоматики. Если на первом этапе заболевания (в 1930 г.) идеи отношения отражали переживание сексуальной неполноценности больного и являлись как будто «понятными», а в дальнейшем (1937 г.) хотя уже теряли этот характер, но оставались все же еще связанными в своем содержании со служебной ситуацией, то в 1940 году эта связь уже начинает теряться — мы видим порой у больного переживания магического порядка: больные кругом выполняют какие-то религиозные обряды, и он должен их повторять; люди уже кажутся чертями или дьяволами в образе людей. Демонстративным является особенно последнее пребывание больного в больнице с переживанием измененных отношений с человеческим коллективом. Помимо идей преследования и отнесения к себе жестов, слов, действий окружающих, у больного было еще непонимание обычных форм человеческого общения с явлениями подражания, с наличием иносказательного языка (жесты, интонация, символические действия, расчленение слов, ассоциации по созвучию и т. п.). Инозначащее понимание относится здесь почти целиком к тому, что больной воспринимает в окружающей человеческой среде, не распространяясь на абстрактные понятия и содержание прочитанного в книгах, как это имеет место в парафренических синдромах, о которых речь будет ниже.
Наряду с указанными бредовыми идеями отношения, особого значения, преследования, самообвинения, имеются также идеи воздействия с переживанием обнаженности собственного мозга (и субъективного мира), его доступности для других людей — чтение его мыслей и внедрение в него чужих.
Это наблюдение является весьма ценным для изучения бреда отношения и бреда значения. Возражением против объединения бреда значения с бредом отношения может служить указание на существование не эгоцентрических, т. е. не связанных с личностью больного бредовых идей и бредовых синдромов особого значения, например, бред конца мира (Ветцель).
Однако этот синдром представляет при шизофрении, видимо, большую редкость. Нам не пришлось иметь подобных наблюдений на протяжении многих лет. На основании наблюдения некоторых сходных картин можно предположить, что в основе его лежит онейроидное состояние, т. е. состояние своеобразно измененного сознания, обусловливающего особый фантастический космический характер переживаний, нередкий вообще в этом состоянии при шизофрении во время острых психотических вспышек. У некоторых больных имеют место картины, носящие переходный характер, в которых онейроидный компонент выражен нерезко и вся картина острого психоза богата параноидными переживаниями. Возможность появления бреда конца мира и сравнительная частота космического не эгоцентрического бреда вообще у эпилептиков в состоянии расстроенного сознания также указывает на особую основу и особый генез этих же бредовых переживаний при шизофрении.
При попытках изучения сущности и генеза бреда отношения многие авторы подчеркивали различные моменты в этом бреде и тех синдромах, в которые он включен. В старой психиатрической литературе, в которой бред отношения рассматривался в общем плане изучения паранои в качестве одного из ее проявлений, мы большей частью находим попытки выведения его, так же как и бреда преследования, из характера преморбидной личности и из аффективного состояния больных. Это неправильное акцентуирование роли аффективной сферы и конституции в учении о бреде отношения и преследования удержалось и в более поздней литературе, например, у Кречмера («Сензитивный бред отношения»).
Несмотря на то, что понимание сущности бреда отношения при шизофрении пошло не по правильному пути, все же некоторые авторы конца XIX и начала XX столетия клинико-эмпирически подметили и оттенили в этом синдроме его основные клинические черты — отнесение к себе и патологический эгоцентризм (С. С. Корсаков, Нейссер). Эти черты можно найти в различных стадиях его развития.
Пытаясь выделить тот основной стержень, который лежит в основе бреда отношения и бреда значения, при сопоставлении всех их клинических проявлений мы находим, что в клиническом плане наиболее существенным для него является формирование каких-то необычных взаимосвязей между больным и коллективом. Как будет видно из дальнейшего изложения, расстройство это еще больше, чем при бреде преследования, имеет отношение к нарушению второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой и отражает их диссоциацию. Больной постоянно чувствует себя поставленным в особое отношение к другим людям, всему коллективу — фиксирует на этом свое внимание, замечает к себе усиленное внимание, или, наоборот, пренебрежение, или даже деятельность, направленную против него. Различные психопатологические переживания, входящие в синдром бреда отношения, — на больного смотрят, о нем говорят (он в центре всеобщего внимания), или, наоборот, его избегают, игнорируют, ему делают намеки, прямые и замаскированные, словами, жестами, посредством предметов — являются выражением нарушения обычных нормальных взаимоотношений больного с человеческой средой, нарушением словесной сигнализации.
Уже при простом бреде отношения у больного имеет место неправильное восприятие обычных проявлений в коллективе: взглядов, смеха, разговоров и т. п. Улыбки, жесты, взгляды людей, не относящиеся к нему, случайно услышанные фразы больной относит к себе. Они как бы заменяют специфическую человеческую сигнализацию и влияют на поведение. При этом особое значение принимают слабые раздражители, а реальные факты и нормальная человеческая речь частично теряют свое значение. Это указывает на гипнотическое состояние в коре больших полушарий головного мозга (парадоксальная фаза).
При бреде значения нарушение деятельности второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой выступает еще более резко. В отличие от простого бреда отношения, при бреде особого значения больной не только относит к себе мимику, жесты и действия окружающих, но еще усматривает в них особый иносказательный смысл. Все или почти все, воспринятое больным в коллективе, является для него выражением иносказательного языка. Следовательно, здесь еще более четко извращаются взаимодействия между первой и второй сигнальными системами: текущие впечатления из окружающей жизни (первая сигнальная система) принимают характер особого языка. С другой стороны, отмечается и нарушение со стороны второй сигнальной системы — больные нередко жалуются, что не понимают обычной человеческой речи, что люди говорят с ними на особом языке знаков, намеков — «азбука Морзе», «азбука глухонемых», «шифр», «пантомима» и пр. Особенностью этого своеобразного иносказательного языка, завязывающегося в представлении больного между ним и людьми, является преобладание первой сигнальной системы над второй: это язык посредством воспринятых больным зрительно жестов, движений, действий и в меньшей степени слов; последние также принимают иной смысл по созвучию и другим признакам.
Можно выделить несколько разновидностей бреда значения. В первых двух разновидностях наряду с обычной речью больной воспринимает еще иносказательную речь; при этом в первой из них сигналами служат жесты и движения окружающих, во второй — действия. Примерами первой из этих двух разновидностей бреда значения могут быть следующие наблюдения. Больная С. полагает, что случайное прикосновение врача к ее носу означает, что врач ее водит за нос. Больной К. замечает, что окружающие больные часто прикладывают руку к голове. Это означает, что его считают психически больным.
Примерами другой разновидности бреда значения могут быть следующие наблюдения. Больной К., услышав игру на рояле, решил: это знак, что ему пора выписываться. Больной С. угощение его папиросами понял как намек, что он не смог бросить курить. Иллюстрацией могут являться также и ранее приведенные наблюдения.
