Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
Реакции избегания у перенесших изнасилование отличаются упорным, стойким игнорированием мыслей, чувств, разговоров, каким-либо образом ассоциирующихся с сексуальным насилием. В беседах такие больные стараются избегать описания подробностей травмы, ограничиваясь общими фразами, они сами признавали, что воспоминания об изнасиловании вызывают психологический дискомфорт. Некоторые из них не позволяли себе думать о происшедшем, старались ни с кем не говорить о психотравмирующем событии.
Разнообразные психотравматические симптомы у женщин, переживших изнасилование, встречались, по данным Б. Д. Цыганкова и А. И. Тюневой, в 69,8% наблюдений. В таких случаях отмечалось снижение общего уровня функционирования, уменьшение интереса к окружающему, повышенная раздражительность наряду с чрезмерной пугливостью, наличие вегетативных дисфункций, развитие внезапных ярких воспоминаний. Наиболее характерными симптомами ПТСР у жертв сексуального насилия являются высокий уровень тревоги и низкая самооценка. У женщин возникает ощущение безвозвратной потери значительной части своей предыдущей жизни, чувство вины, в ряде случаев при истероидном защитном поведении самоупреки могут быть использованы жертвой насилия для привлечения к себе внимания. Идеи самообвинения чрезвычайно распространены среди жертв сексуального насилия, они зачастую играют ведущую роль в клинической картине ПТСР.
Многие больные ПТСР стремятся полностью изменить направленность своих стремлений, стараются изолировать себя от всего, что связывает их с общественными интересами, избегают разговоров на социальные темы.
ЛЕЧЕНИЕ
Больные ПТСР требуют медикаментозной (психофармакотерапия), психотерапевтической помощи, а также проведения реабилитационных мероприятий.
Если больные попадают в стационар после воздействия психогенной травмы, должна осуществляться специализированная помощь, по возможности немедленно. Назначать психотропные препараты следует одновременно с другими лечебными мероприятиями терапевтического или хирургического характера. Чаще всего используют небольшие дозы транквилизаторов или антидепрессантов с целью снятия проявлений тревоги, гипотимии, нормализации сна (релиум, амитриптилин, ремерон). При выраженной возбудимости используют нейролептик седативного действия (неулептил, терален).
При длительном течении ПТСР на более поздних этапах заболевания используют большие дозировки препаратов (амитриптилин до 300 мг/сут, леривон до 90-120 мг/сут, сертралин до 200 мг/сут), нормотимики (карбамазепин до 1500 мг/сут).
Самым сложным является организация психиатрической помощи больным ПТСР на отдаленных этапах. Целесообразно создание специальных лечебно-реабилитационных центров. Их преимуществом является возможность анонимного обращения, получения любого вида помощи (например, питания, физиотерапии и др.).
Обязательно проведение психотерапевтической коррекции. С. Н. Ениколопов (1998) полагает, что восстановление здоровья до начального, предшествующего психотравме уровня требует создания дополнительных ресурсов «Я», необходимых для того, чтобы справиться с пережитым стрессом. В реализации лечебной стратегии необходимо формирование позитивного отношения к симптомам, уменьшение «избегания», изменение атрибутики смысла, создание у пациента ощущения «контроля над травмой».
Глава 38
РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ)
Расстройства личности, или психопатии, — стойкая, развивающаяся в детстве и сохраняющаяся в течение всей жизни патология (деформация) личности, проявляющаяся в искажении ее цельности, выраженная в такой степени, что нарушает адаптацию и приводит к затруднению межличностных отношений.
Психопатические личности — это люди, которые, по выражению К. Шнайдера, вследствие своих психических особенностей страдают сами и заставляют страдать других. Личностные девиации у таких больных могут претерпевать известные видоизменения, усиливаться или, наоборот, сглаживаться. Расстройства личности не воспринимаются больными как чуждые, требующие медицинской (психиатрической) помощи. Поскольку патологические изменения при психопатии препятствуют естественной адаптации в обществе, для их диагностики имеют значение социальные критерии.
Еще в античные времена Цицерон (I в. до н.э.) считал, что «подобно изъянам тела могут наблюдаться изъяны души, затрудняющие жизнь людям, которые их имеют, однако термина в отношении их еще не подобрано». Ф. Пинель (1809) одним из первых психиатров описал подобные личностные аномалии под названием «мания без бреда». Сам термин «психопатия, психопатии» появился впервые у русских писателей Н. Лескова и А. Чехова (1885), а затем он был использован в психиатрии В. М. Бехтеревым (1886).
В. Х. Кандинский (1890) основой психопатии считал неправильную организацию нервной системы, что приводит к крайней изменчивости, непостоянству, дисгармонии всей душевной жизни. Причиной подобной патологии он считал наследственную отягощенность или влияние внешних вредностей на центральную нервную систему в раннем постнатальном периоде. Наиболее глубоким исследованием психопатии является классическая работа П. Б. Ганнушкина (1933) 80, где автор подробно описал ее статику, динамику и систематику. В современной классификации МКБ-10 расстройства личности описываются в рубрике F60.
Данные о распространенности психопатий расходятся, и весьма существенно, что связано с отсутствием единства взглядов на критерии отграничения данной патологии у разных авторов.
Б. Д. Цыганков и Б. Д. Петраков (1996) приводят данные о разбросе показателей от 3 до 20-50 случаев на 1000. При использовании диагностических критериев МКБ-10 распространенность психопатий в среднем составляет 5%. Известно, что примерно треть больных, обратившихся к терапевту, имеет те или иные расстройства личности. Распространенность расстройств личности среди амбулаторных больных психиатрической практики составляет 20-40%, среди госпитализированных — 50%. Расстройство личности среди правонарушителей выявляется у 78% мужчин и 50% женщин, находящихся в тюремном заключении (Д. Ю. Вельтищев, 2006).
КЛИНИКА
Психопатии относят к пограничным психическим расстройствам, они занимают положение между личностными акцентуациями (отдельными характерологическими отклонениями, хорошо компенсированными, приводящими к нарушению поведения лишь в непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций) и прогрессирующими психическими заболеваниями. В нашей стране при установлении диагноза психопатия используются клинические критерии, установленные П. Б. Ганнушкиным: стабильность личностных деформаций, тотальность психопатических особенностей личности с нарушением всего психического склада и выраженность патологических черт характера до степени, приводящей к нарушению социальной адаптации. По мнению П. Б. Ганнушкина, «нет невроза без психопатии», т.е. невроз по существу представляет собой лишь декомпенсацию психопатии (например, истерический невроз есть декомпенсация истерической психопатии). Но не все разделяют подобную точку зрения. Например, В. А. Гиляровский считает, что при известных (стрессовых) условиях невроз может развиваться и у психически устойчивой, здоровой личности, но в большинстве случаев позиция П. Б. Ганнушкина оказывается клинически верной.
Для классификации психопатии могут быть использованы различные подходы. К ядерным (конституциональным) психопатиям относят типы, обусловленные, в основном, наследственной патологией. К краевым (О. В. Кербиков, 1960), которые обозначают как патохарактерологическое развитие, относят варианты психопатий, обусловленные в первую очередь неправильным воспитанием.
В России долгое время описывали личностные типы в соответствии с теорией И. П. Павлова о соотношении процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. В соответствии с таким представлением выделяют круг возбудимых и тормозимых психопатий. К возбудимым относят эксплозивных, эпилептоидных, паранойяльных, истерических, неустойчивых, гипертимных психопатов. К тормозимым — психастенических, ананкастных, астенических психопатов, сенситивных шизоидов. Наиболее распространены классификации психопатий, основанные на клиническом описании их типов, которые могут соответствовать по внешним проявлениям основным психическим заболеваниям. Э. Кречмер (1921) обозначал характеры, напоминающие шизофрению, как шизоидные, а те, которые напоминают циркулярный психоз, как циклоидные. П. Б. Ганнушкин выделял эпилептоидных и паранойяльных психопатов. Таким образом, первоначальное деление Броуна (1790) всех заболеваний на астенические и стенические в соответствии с наличием астении или стении претерпело трансформацию в связи с уточнением более сложных характеристик аномалий личности.
