Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
Особое внимание психиатров привлекает неспецифический язвенный колит как психосоматическое заболевание, которое чаще развивается у молодых людей, в особенности женского пола. Преморбидные особенности этих больных описываются так: они люди спокойные, ровные, однако все же зависимые. Под маской благодушия у них существует чувство враждебности, обиды, вины. Такие эмоции при персистировании, если не находят адекватного выхода, приводят к гиперфункции толстого кишечника, кровенаполнению сосудов, набуханию слизистой оболочки и появлению геморрагических изъязвлений. В клинике язвенный колит часто соотносится с «обсессивно-компульсивной» личностью, наличием ригидности, упрямства, эгоцентризма.
Аналогичные психосоматические параллели строятся в отношении больных, страдающих коронарной болезнью (ишемической болезнью сердца), многие исследователи прямо формулируют особенности личности таких больных, говоря о «коронарной личности», «коронарном поведении», при котором высокая степень нетерпеливости, сенситивности, ранимости, легкости возникновения реакции обиды сочетается с агрессивностью, стремлением к успеху, независимости, внешней индифферентностью к внешним неприятным воздействиям. Подобные особенности у лиц, у которых существует врожденная симпатоадреналовая вегетативная дистония, в результате длительного воздействия стрессов способствуют закреплению спастических сосудистых, в том числе коронарных ангиоспазмов.
Сложные психосоматические связи прослеживаются при бронхиальной астме. Существование собственно психогенной астмы многие исследователи признают как клиническую реальность, хотя некоторые не разделяют такой точки зрения. При этом вновь подчеркивается значение личностного фактора, как это имеет место при развитии сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных заболеваний.
По 3. Фрейду, астма рассматривается как особый невроз, а приступ определяется экзальтацией «эрогенности» дыхательных путей. Развитие нервно-психических расстройств при длительном течении бронхиальной астмы при этом трактуется с позиций глубинной психологии, а особенности поведения больного считают изначально присущими ему свойствами, без которых невозможно развитие самих аллергических реакций. Предлагалось даже называть такую астму «аллерго-психической». Преморбидные особенности лиц, у которых в дальнейшем развивается бронхиальная астма, трудно отнести к единому типу, хотя тревожный радикал подчеркивается многими исследователями. При изучении роли психических травм в формировании бронхиальной астмы связь первого приступа с психическим волнением, потрясением была обнаружена более чем у трети больных. Однако в этих случаях, как и в тех, генез которых не включал в себя психическую травматизацию, выявлялись положительные пробы на аллерген, специфическая десенсибилизация имела успех, кроме того, психическая травма выступала в сочетании с воздействием инфекции. Неврозоподобные расстройства при бронхиальной астме проявлялись в форме реакций пациента на приступ либо в особенностях субъективного переживания больных. Такие реакции усложняли клиническую картину болезни, привнося в нее черты ипохондричности, болезненной тревожности, опасений, вызывая негативистские установки на лечение. У больных отмечается недоверие к врачебным рекомендациям, самому врачу. Острота реакций на болезнь особенно выражена на начальном этапе болезни, при появлении первых приступов у многих возникали тревожные опасения, что они на самом деле заболели «раком легких», их болезнь неизлечима, смертельна. Изредка наблюдается общий беспредметный страх, диффузная тревога.
Некоторыми психиатрами-психосоматиками выдвигается также понятие «артритической личности», то есть продолжаются попытки определения особых «профилей» личности как предиспозиции для развития определенного типа соматической патологии.
Хорошо известна роль психогенного фактора, эмоционального стресса в развитии многих кожных заболеваний. Поскольку нервная система и кожа развиваются из одного зародышевого листка, становится понятной взаимосвязь двух подобных патологических процессов, объединенных признаком «симпатии» (сочувствие частей тела, по К. Галену). В таких случаях очень велика роль вегетативной нервной системы, которая становится как бы расширенным «плацдармом» для ее влияния на систему кожи. Все большее внимание в связи с этим уделяется вопросам диагностики «маскированных» депрессий с симптоматикой нарушения функций кожи. Л. Кирн (1878) одним из первых обратил внимание на появление зуда и крапивницы у многих больных циркулярными депрессиями и высказывал весьма прогрессивную мысль о том, что патология кожи, как и психические симптомы, служит проявлением одного и того же захватывающего весь организм психосоматического страдания.
Разнообразные кожные реакции выступают в таких случаях как своеобразное зеркальное отражение внутреннего и, прежде всего, эмоционального состояния человека. К числу наиболее часто проявляющихся признаков изменения аффекта относятся, как известно, резкая бледность либо гиперемия лица, локальный гипергидроз и пиломоторный рефлекс («гусиная кожа»), разлитая или пятнистая эмотивная эритема (краска стыда или смущения). Может также обнаруживаться универсальный или локальный кожный зуд, рецидивирующая крапивница, псориаз и красный плоский лишай, нейродермит и экзема. Тяжелый эмоциональный стресс лежит в основе хронической крапивницы примерно у 60% таких больных и чуть ли не у каждого второго больного красным плоским лишаем (Б. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986). Несомненная депрессия с аутоагрессией диагностируется у 66% из 200 больных нейродермитом, исследованных этими авторами. Можно вспомнить, что в прошлом экзему считали одним из проявлений истерии. Именно депрессия способствует формированию и обострению хронической экземы, что отмечается довольно часто. Классическим отражением стойких депрессивных состояний становятся явные трофические расстройства и, прежде всего, «старение кожных покровов». Кожа становится при этом суше, темнее, морщинистее, утрачивает эластичность, слой эпидермиса утолщается, лицо кажется более старым, чем должно быть по возрасту. При заметном снижении аппетита и похудании больных на сухой, обезжиренной, все более грубой и шелушащейся коже очень легко образуются трещины, особенно в углах рта и в области мелких суставов, под воздействием охлаждения, частого мытья рук или стирки. Затянувшаяся соматизированная депрессия с анорексией или синдромом раздраженной толстой кишки при прогрессирующем истощении больного сопровождается типичными для алиментарной дистрофии изменениями кожных покровов: сухая, висящая складками кожа с просвечивающими под ней венами приобретает грязно-серый или серовато- желтый оттенок с участками депигментации, или, наоборот, гиперпигментации.
Трофические изменения кожных покровов сочетаются, как правило, с изменением фактуры и цвета волос. При невротических аффективных расстройствах волосы утрачивают блеск, становятся тусклыми и хрупкими, напоминающими старый парик. Тяжелым душевным переживаниям сопутствуют обычно постепенное, а иногда довольно быстрое обесцвечивание (поседение) волос. На высоте реактивной или эндогенной депрессии можно отметить фиксированные реакции, протекающие по типу клише: например, описаны у одного больного три приступа обесцвечивания волос (с последующим восстановлением их прежней окраски), как это наблюдали исследователи (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская, 1986). Сильные аффективные перегрузки с нарастающей астенизацией могут стать причиной диффузного, очагового или тотального выпадения волос (облысение), развивающегося постепенно или очень быстро. Например, описано полное облысение у циркового артиста, искусанного дрессированным медведем (В. Я. Арутюнов, 1971). Отдельную группу больных составляют лица, страдающие невротической аллопецией, которую до настоящего времени включают нередко в нозологически неоднородное понятие «гнёздной плешивости».
Частыми проявлениями затяжных астено-невротических состояний являются изменения ногтевых пластинок, они становятся мутными, тусклыми, порой пятнистыми, сильно истонченными, мягкими и ломкими.
