Психиатрия. Руководство для врачей - Цыганков Борис Дмитриевич (мир бесплатных книг txt) 📗
Течение болезни затяжное, хроническое. При условии прекращения приема алкоголя состояние больных может стабилизироваться и даже частично улучшиться.
В некоторых случаях такого рода через два-три года наблюдается улучшение памяти. Но у большинства больных работоспособность снижается.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Если очевидность этиологического фактора, каким является алкоголь, его токсическое действие, не вызывает никаких сомнений, то само заболевание (алкоголизм) большинством исследователей считается мультифакториальным. Алкоголизмом страдают не все люди, употребляющие этанол. Это обусловливается наследственным предрасположением, и, действительно, «семейный» алкоголизм уже давно известен. А. Форель в связи с этим писал, что у детей пьяниц выражена наклонность к злоупотреблению алкоголем. В то же время алкоголизм не является исключительно генетически детерменированным заболеванием, как, например, болезнь Дауна. Наследственное предрасположение становится благодатной почвой для развития заболевания при наличии других внешних (средовых) факторов. Каким образом взаимодействуют внутренние (эндогенные) факторы предрасположения и внешние (экзогенные) влияния, до настоящего времени в полной мере не изучено, так что сущность патогенеза алкоголизма до конца не выяснена.
Развитию органического психосиндрома при длительном течении заболевания, несомненно, способствуют сосудистые изменения в системе церебрального кровоснабжения и патология печени, развивающиеся в результате токсического действия продуктов расщепления алкоголя. Патология печени влияет на изменение внутриклеточного метаболизма. Сосудистый и метаболический аспекты патогенеза при алкоголизме, сочетаясь, способствуют нарастанию дистрофических процессов в нейрональных структурах и прогредиентности алкоголизма как экзогенно-токсического процесса. Это обусловливает разнообразие клинических картин на разных стадиях развития заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение патологического влечения. В основе этого вида терапии лежит выработка отвращения к алкоголю, закрепление рвотного рефлекса на запах, вкус, внешний вид алкогольной продукции. Кроме того, ставится цель выработки рефлекса страха перед употреблением спиртного.
Условно-рефлекторная терапия (УРТ) используется с начала XX века (Н. В. Канторович, 1929). На раннем этапе введения УРТ больным предлагалось нюхать спиртные напитки, это сочеталось с воздействием слабого электрического тока (удар тока в руку). Более эффективным оказался метод приема алкоголя на фоне действия рвотных средств (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.). После нескольких проб такого рода может образоваться рвотный рефлекс на вид водки, ее запах, вкус. При таком методе периодически надо подкреплять возникший рефлекс, так как в противном случае он угасает.
С этой же целью может быть использована сенсибилизирующая терапия, заключающаяся в приеме антабуса (дисульфирам, тетурам). Антабус угнетает фермент ацетилдегидрогеназу. При приеме алкоголя его окисление задерживается, ацетальдегид накапливается в крови, что дает токсический эффект в виде чувства нехватки воздуха, страха смерти, резкого сердцебиения, потливости, слабости. Иногда могут возникать гипертонические кризы, коллапсы. Вся процедура проводится в процедурном кабинете под наблюдением врача. При возникновении у больного тягостного состояния применяются симптоматические средства с целью его купирования (вливание глюкозы с кофеином и др.). У пациента возникает представление об опасности, которая обусловлена приемом алкоголя, и боязнь его употребления. С этой целью применяется также имплантация под кожу депо-препарата дисульфирама («Эспераль»).
Купирование абстинентного синдрома. С этой целью используются средства для детоксикации и транквилизаторы. Больным назначаются капельницы для внутривенных вливаний гемодеза, реополигмокина, 5%-ного раствора глюкозы.
Седативные средства (седуксен, релиум, феназепам, бромазепам и др.) назначают в течение первых пяти-шести дней лечения внутрь (каждые четыре часа) или парэнтерально 2-3 раза в день. Дозировки подбираются индивидуально.
Специально назначаются витамины группы В (В1 В6, В12, В15). Существует мнение, что в патогенезе психических расстройств при алкогольных психозах и формировании алкогольной энцефалопатии лежит недостаточность витаминов В12 и PP.
При обнаружении гиперактивации симпатической нервной системы (симпатикотония) показано применение клонидина, пирроксана, бета-блокаторов (атенолол). Имеются наблюдения, что сочетание бета-блокаторов с бензодиазепинами может не только купировать вегетативные нарушения, но и подавляет влечение к алкоголю. При тяжелом ААС показано внутримышечное введение сульфата магния.
Как правило, подобная комбинированная терапия купирует ААС к четвертому-пятому дню лечения.
Успешно применяются также немедикаментозные методы лечения (прием внутрь сорбентов СКМ, АУВМ, АУВ), что сокращает длительность ААС на один-два дня. Иногда используют гипербарическую оксигенацию (Н. М. Епифанова, 1989).
На следующем этапе лечения происходит становление ремиссии. Главными терапевтическими ориентирами здесь является психопатологическая симптоматика. При наличии депрессивной симптоматики назначаются антидепрессанты (миансерин, леривон, паксил — из группы СИОЗС). При наличии психогенных состояний назначают терален, неулептил. Затяжные астенические состояния требуют назначения ноотропов.
Лечение алкогольного делирия. В настоящее время патогенетическая терапия делирия предусматривает соблюдение определенных стандартов.
Необходим контроль за соотношением введенной жидкости и диуреза; обязательны общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (белок, сахар, остаточный азот, мочевина, калий, натрий, кальций, магний); гематокрит, pH крови, газы крови, ЭКГ, консультация терапевта, окулиста, невропатолога.
Проводится детоксикация с применением препаратов трисоль, хлосоль, изотонического раствора глюкозы, раствора Рингера внутривенно (капельно) или тиосульфата натрия, хлорида кальция, унитиола — 5-10 мл внутримышечно. Проводится и немедикаментозная детоксикация (очистительная клизма, плазмаферез, энтеросорбенты). Обязательно назначение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты. Используются ноотропы, глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон), антиконвульсанты. Для купирования возбуждения внутривенно используют введение релия, седуксена по 20-40 мг 2-3 раза в сутки. Можно применять оксибутират натрия целью достижения седативного эффекта, его назначают по 2-4 г, растворяя в 20 мл 5%-ного раствора глюкозы, внутрь 3-4 раза в сутки. Внутривенно вводится официнальный 20%-ный водный раствор по 20-40 мл капельно (медленно). С учетом этиопатогенической роли прекращения приема алкоголя в возникновении делирия используют также с целью купирования делирия смесь Попова, содержащую фенобарбитал, винный спирт — в ночное время (200 мл).
Нейролептики должны назначаться очень осторожно (галоперидол 0,5%- ный раствор по 2,0-3,0 внутримышечно).
В последнее время предложен метод ксенонотерапии (Д. Ф. Хритинин, Б. Д. Цыганков, С. А. Шамов, 2008) путем дачи ксенонового наркоза, что быстро купирует явления ААС, начального делирия и предотвращает развитие корсаковского психоза, алкогольной энцефалопатии.
Лечение алкогольного (слухового) галлюциноза включает в себя собственно антиалкогольную терапию, которая описана выше (с использованием детоксикации, восстановления электролитного баланса), а также применение нейролептиков с элективным действием в отношении галлюцинаторных расстройств (трифтазин, галоперидол, этаперазин, триседил, модитен-депо в случаях пролонгированного течения галлюциноза). Показано назначение клозапина (по истечении семи дней после приема алкоголя).
В ряде случаев галоперидол и трифтазин можно комбинировать с аминазином и левомепромазином в дозе 50 мг на ночь перорально, что способствует достижению снотворного эффекта. Лечение психотропными препаратами всегда сочетают с витаминотерапией. При длительных, стойких галлюцинозах показана инсулинкоматозная терапия. При начальных стадиях формирования ремиссии широко используются различные психотерапевтические методики (эмоционально-стрессовая психотерапия, по В. Е. Рожнову, различные методы вербальной аверсивной терапии). Особое значение приобретает групповая психотерапия, что особенно важно в отношении тех пациентов, которые не желают признавать себя больными, не могут правильно, оценить отрицательное влияние пристрастия к алкоголю на свою личную жизнь, социальное положение. Основной позитивной стороной групповой психотерапии является наличие в ней выраженного фактора рациональной психотерапии, который в группе оказывает более существенное воздействие с целью коррекции поведения и формирования в сознании пациента доминанты трезвого, здорового образа жизни как гарантии личного успеха и социального благополучия.
