Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
КОНТРАСТНОЕ УСИЛЕНИЕ
Необходимость введения контрастных веществ (КВ) при КТ обусловлена недостаточным контрастным разрешением метода. При любых рентгенологических процедурах, в том числе и КТ, принципиально возможно различить четыре основных составляющих: кости и обызвествления, жир, мягкие ткани и жидкость, воздух. Контрастное разрешение при КТ значительно выше, чем при обычных рентгенологических исследованиях. Поэтому применение КТ позволяет не только более точно разграничить все четыре составляющие друг от друга, но и в большинстве случаев отличить жидкость от мягкотканных структур. Наибольшие проблемы возникают при попытках разграничения отдельных мягких тканей друг от друга, например мягкотканных образований от собственных тканей паренхиматозного органа, и крови от мягкотканных структур. Несмотря на имеющиеся отличия в величинах коэффициентов линейного ослабления крови и отдельных мягких тканей, они могут быть недостаточны для визуальной или денситометрической дифференцировки. Для устранения этого недостатка применяют методики усиления изображения или контрастного усиления.
Контрастное усиление представляет собой технологию повышения естественного контраста тканей или жидкостей с помощью экзогенных или эндогенных веществ. Термин контрастное усиление иногда применяется и для отдельных процедур постпроцессорной обработки изображений. В рентгенологических и КТ-исследованиях обычно применяют экзогенные КВ, которые могут ослаблять рентгеновское излучение в большей или меньшей степени, чем ткани организма.
В КТ искусственное повышение контрастного разрешения достигается путем внутривенного введения йодсодержащих водорастворимых КВ. Другие виды КВ, в частности газообразные, йодсодержащие жирорастворимые, используются исключительно редко. Взвесь солей бария вообще препятствует проведению КТ-исследования из-за чрезмерной контрастности и возникающих при этом артефактов. Предпринимались отдельные попытки проводить КТ в условиях искусственного пневмомедиастинума, пневмоторакса, пневмоперитонеума, однако широкого распространения такие методики не получили.
Принципиально различают две фазы распространения йодсодержащих водорастворимых КВ при введении их в сосудистое русло: сосудистую и паренхиматозную. Сосудистая фаза связана с прохождением КВ через сосудистое русло и длится несколько секунд или десятков секунд. Паренхиматозная фаза обусловлена накоплением КВ в тканях организма. Выведение йодсодержащих КВ на 98% происходит через почки.
Основным вариантом контрастного усиления при исследовании органов дыхания является КТ-ангиография. Это исследование предполагает быстрое внутривенное введение значительного объема водорастворимого КВ при одновременном сканировании выбранной области исследования. Технология КТ-ангиографии позволяет изучать внутренние просветы сосуды и камеры сердца, отличать сосуды от прилежащих мягкотканных анатомических структур и патологических образований, а при необходимости определять степень накопления КВ в патологических образованиях. Без введения КВ не представляется возможным отличить кровь в просвете сосуда от стенки сосуда, выявить сужение внутреннего просвета за счет тромбообразования, а также утолщение, расслоение или повреждение сосудистой стенки. При нативном КТ-исследовании достаточно отчетливо видны лишь внешние контуры сосуда, причем в случае, если он окружен жировой или легочной тканью (рис. 5-26).
path: pictures/0526a.png
path: pictures/0526b.png
Рис. 5-26. КТангиография. Нативное исследование (а) и болюсное усиление (б).
Очевидно, что детальная оценка сосудов у больных с новообразованиями грудной полости, аневризмами аорты, сосудистыми мальформациями, тромбоэмболией легочной артерии, травмами груди имеет большое клиническое значение. Традиционно патологические изменения сосудов у этой категории больных оцениваются с помощью обычной ангиографии (аортографии, ангиопульмонографии, верхней или нижней каваграфии и т.п.) или, в последние годы, магнитно-резонансной томографии. Большие потенциальные возможности ультразвукового исследования не могут быть реализованы при исследовании большинства сосудов грудной полости из-за наличия воздухосодержащей легочной ткани.
Изображение сосудов грудной полости при КТ существенно различается в зависимости от их топографии. Внутрилегочные сосуды, включая крупные артерии и вены малого круга кровообращения в корне легкого, окружены воздухосодержащей легочной тканью и поэтому в норме отчетливо видны без дополнительного контрастирования. Сосуды средостения и грудной клетки выявляются только в том случае, если они окружены жировой клетчаткой. Как правило, прослойки жира в средостении недостаточно выражены у детей, подростков, лиц астенической конституции, что существенно затрудняет оценку сосудов. Еще большие трудности возникают при наличии мягкотканных образований в средостении, корне легкого или легочной ткани.
На протяжении последних лет спиральная КТ-ангиография стала стандартной методикой для диагностики ТЭЛА, определения стадии опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях грудной полости, оценки разнообразных вариантов и аномалий развития сосудов малого и большого круга кровообращения.
Успех исследования сосудов грудной полости зависит от правильно подобранных параметров сканирования и параметров введения КВ, в том числе его объема, концентрации, скорости введения, времени задержки сканирования. Правильный выбор перечисленных параметров является довольно сложной задачей, которая должна решаться врачом-рентгенологом при планировании каждого ангиографического исследования. Наличие в грудной полости сосудов как малого, так и большого круга кровообращения предъявляет особые требования к проведению КТ-ангиографии этой анатомической области.
В целом, КТ-ангиография как самостоятельное исследование должно соответствовать следующим требованиям:
---хорошая переносимость и отсутствие осложнений;
---воспроизводимость при последующих исследованиях;
---применимость для большинства клинических ситуаций;
---выполнение с оптимальным (минимально возможным) количеством КВ;
---повышение плотности крови в системных и легочных артериях, камерах сердца должно быть не менее 150 HU в сравнении с нативным исследованием;
---отсутствие артефактов, в том числе от КВ в верхней полой вене и брахиоцефальной вене на стороне введения.
Перед выполнением КТ-ангиографии всем больным проводят нативное исследование всей грудной клетки без введения КВ. Оно необходимо для первичного анализа патологических изменений в легочной ткани, плевре и средостении. Нативное исследование позволяет выявить обызвествления в лимфатических узлах, стенках сосудов, внутрисосудистых тромбах, а также рентгеноконтрастные инородные тела, которые могут быть пропущены после введения контрастного вещества. Наконец, бесконтрастное исследование помогает выбрать оптимальное положение и протяженность зоны сканирования.
Результативность КТ-ангиографии определяется несколькими факторами, наиболее важными из которых являются: 1) технологии сканирования выбранной области и реконструкции томограмм; 2) способ введения, объем, концентрация и скорость введения КВ.
Выбор величины коллимации осуществляется исходя из двух основных соображений. Во-первых, длительность одного и единственного цикла сканирования должна соответствовать возможностям пациента задержать дыхание на необходимый временной интервал. Во-вторых, целесообразно выбирать минимально возможную величину коллимации для ограничения частичного объемного эффекта и повышения пространственного разрешения. Уменьшение величины коллимации имеет исключительно большое значение для изучения мелких, сегментарных и субсегментарных легочных артерий, диаметр которых составляет 2 - 3 мм.
Сканирование необходимо выполнять при полностью задержанном дыхании. Это не исключает выполнение исследования при поверхностном дыхании пациентов с тяжелой дыхательной или сердечной недостаточностью. Однако в этом случае правильная трактовка выявленных изменений возможна только на уровне крупных легочных артерий, расположенных в средостении. Кроме того, построение информативных двух- и трехмерных преобразований оказывается невозможным. Наиболее выгодной фазой дыхательного цикла для проведения КТ-ангиографии является глубокий вдох. Физиологические исследования показали, что в момент окончания глубокого вдоха возрастает сопротивление в мелких кровеносных сосудах легкого из-за сдавления их растянутыми воздухом альвеол. Это обстоятельство создает условия для замедления скорости прохождения болюса КВ в сосудах малого круга кровообращения.
