Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Ведущий. — Что же Вы аффективным расстройствам совсем не придаете значения? — Аффективные расстройства были неким этапом. Даже в развитии личности депрессивные расстройства всегда есть. — Вы эндогенный радикал отрицаете? — Отрицаю. По моим представлениям, никто ей инвалидность не даст. Лечить нужно, конечно, антидепрессантами. — Развитие личности, эндогенного радикала нет, а лечение антидепрессантами? — В депрессивных расстройствах нет ведущего эндогенного радикала. Дозы антидепрессантов очень незначительные — 25–50 мг.
И. С. Павлов. В преморбиде — астенический тип личности, тревожно-мнительная. Циклотимия дифференцируется от маниакально-депрессивного психоза тем, что человек с циклотимией может стряхнуть с себя депрессивное состояние. У нее классический маниакально-депрессивный психоз. Она в первую очередь жалуется, что она не такая, что у нее подавленное настроение. То, что она переносит свое настроение на окружающих, это типично. При семейной психотерапии обнаруживается, что муж всегда виноват в депрессии больной. Нельзя отбрасывать и «органику», то, что раньше называлось диэнцефальным синдромом. Сейчас панические атаки усугубляют патологию. Здесь психотерапия и гипнотерапия могут дать хорошие результаты. Я не знаю, почему невропатологи забыли при панических атаках пироксан и бутироксан. Это замечательный α-блокатор, который снимает эти атаки. В дозах 30 мг/сут. по 2 таблетки 3 раза в день. — Вы считаете, что она трудоспособна? — Ей нужно выживать. Она в этой сложной семейной ситуации пытается выжить, это борьба за жизнь. Она хочет существовать, она хочет быть человеком.
На данный момент у больной в статусе прежде всего «органика» и диэнцефальные кризы. Безусловно, необходима психотерапия. Когда это будет сделано, когда больная стабилизируется, тогда можно будет говорить, нужна ли ей группа. Если больную удастся стабилизировать, она может быть адаптирована к трудовой деятельности, не требующей высокого интеллектуального напряжения. Группа инвалидности приведет к усугублению данной ситуации и госпитализму.
М. Е. Бурно. Таких больных довольно много. И даже за последние несколько лет на наших клинических разборах прошло несколько таких больных, лишь немного отличающихся друг от друга. Это все случаи, классически описанные Консторумом, Окуневой и Барзак. Они это называли «ипохондрическая шизофрения». Такие пациенты часто попадают к невропатологам, их лечат от «органики», но в конце концов они попадают к психиатру. Отмечали уже давно такие особенности этих больных, о которых и здесь было сказано. Да, похожи они на органиков. В ту пору некоторые врачи предлагали называть это заболевание «диэнцефалезом», подчеркивая, что здесь шизофренический процесс в основном разворачивается в диэнцефальной области. Этим объясняется их сравнительная умственная сохранность, они не похожи на сумасшедших, не похожи на многих тяжелых больных шизофренией. Диэнцефалез лежит в основе всех этих бурных вегетативных расстройств. Школа Снежневского обозначала это как малопрогредиентную шизофрению с неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами. Там, где даются варианты малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении, этот вариант значится как малопрогредиентная шизофрения с ипохондрическими расстройствами. Имеется в виду небредовое ипохондрическое состояние. Еще Консторум, Окунева и Барзак обращали внимание на известную душевную грубоватость-примитивность, некоторую органическую неполноценность этих пациентов. Это очень важно при всем том, что это шизофрения, при всем том, что, по-моему, тут нет ни психопатологических, ни других органических расстройств. Никакой астении здесь не обнаружилось. Самое главное — рассмотреть, прежде всего, эти пароксизмы. Когда мы говорим о приступе, это что-то большое, часто остропсихотическое, а пароксизм может быть невротического, неврозоподобного регистра. Но само слово «пароксизм», как подчеркивается в классической клинической психиатрии, — это расстройство, которое возникает как бы само из себя, «включилось и выключилось». Эти пароксизмы у нее похожи на пароксизмы многих других таких же пациентов. Сердце колотится. Причем многие пациенты говорят, что сердце колотится так сильно, так катастрофически, что это совершенно незнакомое им гулкое сердцебиение. Это острая тревога, дрожание, мочеиспускания, нехватка воздуха. Эти пароксизмы очень часто соединяются с агорафобическими расстройствами: со страхом, что «со мной случится что-то ужасное, если я выйду на улицу и не на кого там будет в случае чего опереться». Консторум, Окунева и Барзак говорили здесь о катастрофальном страхе у этих больных во время приступа. Позднее уже стали говорить о панических атаках. Этот катастрофальный страх, этот ужас, что случилось что-то непоправимое, может быть, даже мировая катастрофа, и я как-то в ней участвую. Эти пароксизмы отличаются и своей жутью от пароксизмов органического происхождения, то есть диэнцефальных пароксизмов. Последние, как правило, штампованы, клишеобразны, что отвечает топике органического поражения. Они начинаются с определенных симптомов, продолжаются определенными симптомами и определенно заканчиваются, и их никакая «скорая помощь» не остановит. Эти органические диэнцефальные пароксизмы не провоцируются так живо какими-то внешними событиями. У нее же эти пароксизмы живут в ткани депрессивного расстройства. Она подчеркивает, что они возникают в депрессивную полосу, а когда у нее подъем, то их вроде бы и нет вовсе. Этими аффективными колебаниями картина еще более усложняется. Я еще хотел сказать о статусе. Екатерина Евгеньевна хорошо рассказала про пациентку, но, может быть, не заострила внимание на пароксизмах, о которых пациентка рассказывает прежде всего. Екатерина Евгеньевна сказала, что больная то одно рассказывает, то другое, то третье. Почему так происходит? Я думаю, что она шизофренически все-таки немного расплывчата мышлением и плохо схватывает смысл вопроса. И отвечает очень часто «не туда». Да, она сравнительно сохранна, и все-таки мышление расплывчатое. Вот она сидит перед нами, по-своему беспомощная, гипомимичная, напряженная, и в тоже время вяловатая, как это бывает только при схизисной аффективности, моторике, с глубоко сидящими глазами, похожая на печально-отрешенную ворону. Типичная давняя больная вялотекущей шизофренией. Как ей помогать? Без лекарств, конечно, не обойтись. Из лекарств неплохо помогают тут этаперазин, френолон. Конечно, инъекции реланиума (2–4 мл) эти пароксизмы неплохо снимают. Таких пациентов нельзя заваливать большими дозами лекарств, тут нужно давать лекарства по обстоятельствам, «дискретно», как говорит Александр Юрьевич. Иногда давать, увеличивать дозу, потом уменьшать дозу, вводить новые лекарства, вести без лекарств и радоваться, что идет дело без лекарств. Что поможет этому дискретному лечению лекарствами? Конечно, достаточно квалифицированная психотерапия. С такой пациенткой нужно вести подробные рациональные, активирующие беседы. Пусть рациональные беседы упрощенные, отвечающие ее примитивной психике, которую мы тут обнаружили. В этих беседах должно ясно активирующе звучать то, что ничего страшного нет, что это такой тяжелый невроз, но умереть от этого нельзя. Кроме того, здесь, конечно, хороши гипнотические сеансы вместе с рациональной и активирующей терапией, которые многие из таких больных очень любят. Речь идет не столько о гипнотическом внушении, сколько о пребывании в гипнотическом состоянии. Если таких больных лечить пребыванием в гипнотическом сне, они получают от него облегчение и потом часами чувствуют себя легче. О диагнозе. Думаю, что больная должна получить группу инвалидности. Малопрогредиентная шизофрения не исключает этого. Мы помним, как Смулевич, обобщая громадный материал по малопрогредиентной шизофрении, писал, что, несмотря на сравнительно небольшую, невротического регистра, выраженность симптоматики, они составляют когорту резистентных к лекарствам пациентов. И эта когорта инвалидизируется, то есть получает группу инвалидности. Почему она не может работать? Потому, что в работе ее состояние усугубляется. Ей подойдет только такая работа, которая будет ее лечить. А такую работу слишком трудно предложить. Хотя стремиться к этому следует. И может быть, через терапию творческим самовыражением. Какой поставить диагноз? Конечно, это шизотипическое расстройство, то, что сейчас в МКБ-10 соответствует малопрогредиентной, вялотекущей шизофрении. Спасибо.
