Патофизиология. Том 2 - Новицкий В. В. (книги онлайн бесплатно серия TXT) 📗

спленомегалии у ряда пациентов в силу неизвестных причин вероятна массивная секвестрация

эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального

исхода. У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку

серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных

плазмодиев, люди - носители аномального HbS - обладают резистентностью к малярии.

Талассемия (средиземноморская анемия) связана со снижением или отсутствием синтеза

α-, β-, δ- или γ-цепей глобина. В за-

висимости от этого различают α-, β-, δ- и γ-талассемию. Чаще всего встречается

нарушение синтеза β-глобиновых цепей - β-талассемия. В этом случае содержание HbA1

(α2β2) уменьшается, а уровень HbF (α2γ2) и HbA2 (α2δ2), напротив, возрастает.

Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние α-

цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и

выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме

того, образующиеся в избытке α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и

повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза

гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате

внутриклеточного гемолиза с развитием гипохромной анемии.

Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном

наследовании нарушения синтеза β-цепей - болезни Кули, проявляющейся физическим и

умственным недоразвитием, бледной желтушной окраской кожи с признаками

гемосидероза, придающего коже зеленовато-коричневый оттенок, деформацией костей

черепа (башенный череп, увеличение верхней челюсти, нарушение прикуса; на

рентгенограмме - расширение костно-мозгового канала трубчатых костей, поперечная

исчерченность плоских костей черепа - игольчатый периостоз), язвами нижних

конечностей, выраженной гепато- и спленомегалией.

Приобретенные гемолитические анемии. Среди заболеваний этой группы выделяют

иммунные гемолитические анемии и анемии, связанные с воздействием прямых

гемолизинов и других повреждающих факторов.

Иммунные гемолитические анемии. Данные анемии характеризуются образованием антител, действие которых направлено против антигенов, находящихся на поверхности эритроцитов.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) возникают в результате образования

аутоантител к поверхностным антигенам эритроцитов, что сопровождается

внутриклеточным или внутрисосудистым гемолизом. Выработка антиэритроцитарных

аутоантител может быть связана с изменением антигенной структуры мембраны

эритроцитов в результате воздействия различных повреждающих факторов либо

обусловлена нарушениями в самой иммунокомпетентной системе больного. В основе

патологического процесса большинства форм АИГА лежит срыв иммунологической

толерантности. Считается, что это возникает лишь в случаях

воздействия малых доз толерогена и при дисфункции Т-клеток в условиях нормального

функционирования В-звена иммунитета. Антиэритроцитарные аутоантитела могут

уничтожающе действовать на эритроциты крови, эритронормобласты костного мозга и

даже на самые ранние клетки-предшественницы эритроцитов периферической крови. По

серологическому типу выделяют АИГА с неполными тепловыми агглютининами, с

тепловыми гемолизинами, с полными холодовыми агглютининами и двухфазными

гемолизинами (антителами типа Доната-Ландштейнера).

АИГА, вызываемые тепловыми аутоантителами, развиваются либо без видимых причин

(идиопатическая форма), либо на фоне различных заболеваний - лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, системной волчанки (симптоматическая форма), а также при

приеме некоторых лекарств (пенициллин) в результате образования IgG (реже IgA и IgM) к эритроцитарному Rh-антигену с последующей деструкцией эритроцитов в селезенке

(внутриклеточный гемолиз).

Действие холодовых аутоантител проявляется при температуре ниже 32 °С. АИГА, вызываемые

холодовыми антителами, могут быть первичными и вторичными, развивающимися при

инфекциях (микоплазменная, цитомегаловирусная), коллагенозах (ревматоидный артрит), гемобластозах (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема). В основе

патогенеза лежат активация комплемента IgM к I-антигену эритроцитов и внутрисосудистый лизис

эритроцитов в мелких сосудах отдаленных от сердца участков тела (в пальцах стоп, кистей), где

температура ниже, чем в других участках тела. Период гемолитического криза характеризуется

синдромом Рейно - фазовыми изменениями кожных покровов пальцев рук и ног с

последовательным их побледнением, цианозом и гиперемией, обусловленными

приступообразным спазмом артерий и артериол в ответ на холодовое воздействие.

Примером АИГА с двухфазными антителами является пароксизмальная холодовая

гемоглобинурия, идипатическая и вторичная (при вирусных инфекциях, третичном

сифилисе). В основе развития анемии лежит двухфазная реакция с участием IgG к Р-

антигену эритроцитов (антител Доната-Ландштейнера). В первой фазе IgG при

охлаждении организма связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент, во второй

фазе (при 37 °С) происходит активация комплемента с индукцией внутрисосудистого

гемолиза. Гемолитический криз развивается через несколько часов

после переохлаждения при согревании больного и проявляется лихорадкой, ознобом, болями в животе и поясничной области, тошнотой, рвотой, потемнением (почернением) мочи.

Гетероиммунные (гаптеновые) гемолитические анемии формируются в связи с

появлением на поверхности эритроцитов больного нового антигена (гаптена). Гаптенами

могут служить лекарственные препараты и вирусы.

Изоиммунные гемолитические анемии характеризуются тем, что антитела против

антигенных детерминант эритроцитов попадают в организм больного извне. Примером

являются посттрансфузионные гемолитические анемии и гемолитическая болезнь

новорожденного.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) или эритробластоз плода развивается в

результате несовместимости матери и плода по антигенам эритроцитов системы Rh (D) (у Rh-

положительных детей от Rh-отрицательных матерей) или по антигенам эритроцитов системы АВ0

(у детей с группой крови А, В или АВ, матери которых имеют группу крови 0). Первая

беременность Rh-отрицательной матери Rh-положительным плодом обычно протекает

нормально. Во время родов происходит иммунизация матери антигенами эритроцитов плода с

выработкой антиэритроцитарных антител (анти Rh (D)-IgG), которые в период второй

беременности Rh-положительным плодом фиксируются на эритроцитах плода и обусловливают

гибель эритроцитарных клеток путем внутриклеточного гемолиза с развитием эритробластоза

плода. Основными симптомами ГБН являются желтуха, гепато- и спленомегалия, в тяжелых

случаях - отеки, асцит (из-за недостаточности кровообращения). Наиболее опасным симптомом

анемии служит «ядерная желтуха» с признаками поражения нервной системы вследствие

токсического действия непрямого билирубина, к которым относятся нистагм, судорожные

подергивания, крик высокой тональности. Встречаются случаи мертворождения.

Трансиммунные гемолитические анемии развиваются при проникновении в организм

новорожденного антиэритроцитарных антител матери, страдающей аутоиммунной

гемолитической анемией.

Анемии при действии прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Эта

группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в

морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются под действием