Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда - Каменева Елена Николаевна (смотреть онлайн бесплатно книга .txt) 📗
Основной специфически человеческой формой общения является речь — вторая сигнальная система по И. П. Павлову, которая неразрывно связана с первой сигнальной системой. Следовательно, указанным нарушениям взаимоотношений больного с людьми должны в какой-то степени соответствовать и нарушения речи.
В синдроме бреда преследования в развернутых его стадиях мы находим различные нарушения речи и мышления. Они могут быть обнаружены так называемым ассоциативным (словесным) экспериментом, даже в тех стадиях его развития, когда клинически при обычной беседе с больным они еще не обнаруживаются. В острых бредовых синдромах преобладают обычно «низшие» словесные реакции, по классификации А. Г. Иванова-Смоленского, указывающие, по его мнению, на торможение высших форм речевой деятельности.
Приведем наблюдение.
Больной Д., 36 лет. Милиционер. В 1951 году находился в 3-й Московской психоневрологической больнице. Со слов больного и его жены известно, что он развивался нормально. Окончил шесть классов средней школы, учился средне. В детстве перенес скарлатину, в 1944 году — малярию. По характеру был робким, боязливым, стеснительным. Пил умеренно. Заболел недавно остро, после того как был вызван в качестве свидетеля (задержал преступника). Перед этим болел гриппом. Появился страх, стало казаться, что за ним следят, что его «схватят», «убьют». Люди казались подозрительными, на улице казалось, что встречал одних и тех же людей, запирал двери, плохо спал, сам с собой разговаривал.
Соматически: недостаточность митрального клапана. Со стороны нервной системы отклонений нет.
Психический статус: больной ориентирован в месте и времени, подавлен, тревожен, несколько заторможен, речь замедлена, с задержками. Жалуется на то, что в голове много разных мыслей, трудно думать, кажется, что за ним следят. Опасается мести со стороны задержанного преступника. Испытывает страх, хочется спрятаться от людей; все кажется, что его убьют. Люди кажутся подозрительными.
Данные словесного эксперимента: больному предложено 50 слов. Среднее время реакции — 3 секунды. Репродукций — 34. Отмечается, выраженная стереотипия. Девять раз реагирует на слово-раздражитель словом «хочется», восемь раз — словом «нет», два раза — словами «не хочется», три раза — словом «да». Слово-раздражитель «следить» вызывает торможение аффективного характера с задержкой в течение 11 секунд: отвечает «не за кем». Последующее торможение длится 5 секунд. Из остальных реакций три носят эгоцентрический характер: конец — «думаю», «привычка» — «не могу» и т. п.: две — носят рече-двигательный характер; девять раз повторил слово-раздражитель. В 58 % имеют место вообще неполноценные реакции, из которых большинство, по классификации А. Г. Иванова-Смоленского, относится к категории низших. После проведенной инсулинотерапии психическое состояние больного изменилось к лучшему. Страх прошел, ведет себя правильно, относится с известной критикой к прошлым бредовым идеям: «Зачем меня убивать? Кому это нужно?». Перед выпиской (спустя пять недель) снова проведен словесный эксперимент, результаты значительно выше: неполноценных реакций — всего 20 %. Среднее время реакции — 2 секунды Слово-раздражитель повторяется всего два раза. В словесных реакциях больного лишь одно слово повторяется два раза.
У данного больного отмечался острый бредовый синдром с выраженным аффектом страха. Данные словесного эксперимента указывают на расстройства мышления и речи, именно выявляются низшие формы речевой деятельности, свидетельствующие о торможении высших речевых форм.
Торможение коры в некоторых случаях приводит к положительной индукции подкорки, что обусловливает растормаживание и различного рода диссоциации ее функций [21]). Этим объясняется мощный, массивный характер аффектов страха или гнева, которые имеют место в острых бредовых состояниях. Фазовые явления в коре больших полушарий приводят к нарушениям психического функционирования; возникающие промежуточные состояния между сном и бодрствованием сопровождаются своеобразным избирательным изменением восприятия. Вследствие этого у больного возникает бредовая убежденность, которая сохраняется и после минования болезненного состояния. В этих случаях в ответ на все убеждения врача больные утверждают, что они ясно видели людей, следующих за ними и делающих те или другие жесты или движения, которые относились к ним, видели «угрожающие лица», слышали «как они сговаривались между собой» и т. д. Все эти переживания носят характер непосредственности, конкретности, убедительности для больного, соответствуя, по этой убедительности и непосредственности, восприятию. Следует подчеркнуть, что именно тонкое изменение восприятия играет существенную роль в бреде преследования, так же, как в некоторых других бредовых синдромах.
Это изменение восприятия в определенном направлении, соответствующее аффекту страха, являющееся как бы его иллюстрацией, устанавливает известную общность всего этого состояния со сновидением. Близкие к этому картины наблюдаются иногда при состояниях расстройства сознания, например, при начинающемся алкогольном делирии, когда больные, испытывая сильный, токсически обусловленный аффект страха, видят у окна бандитов, собирающихся их убить, и т. п. Необходимо отметить, что в основе острого бредового состояния также лежит общее нарушение психического функционирования при наличии состояния торможения, менее глубокого и диффузного, чем это бывает при делирии. И. П. Павлов при этом говорит о «слабом сонном состоянии», «первой степени гипнотического состояния», «дымке торможения» [22]). Больные при этом воспринимают окружающее ошибочно, искаженно, то-есть иллюзорно, но у них нет зрительно-галлюцинаторных явлений, как у делирантов.
Таким образом, бред преследования с самого начала своего возникновения не является следствием только расстройства мышления, интерпретацией «первично» неизвестно откуда возникающей. Бред преследования развивается на основе нарушения корковой динамики и требует для своего появления определенной степени торможения коры больших полушарий, обусловливающего общее нарушение психического функционирования, а именно, состояние промежуточное между сном и бодрствованием с измененным сновидно-иллюзорным восприятием окружающего. Больше всего нарушения касаются второй сигнальной системы, но в силу ее неразрывной связи с первой находят в ней свое отображение. Возникновение в клинике бредового синдрома, особенно бреда преследования, слуховых галлюцинаций, в которых больной переживает отрицательное отношение к себе людей, становится понятно из того, что речь (язык слов) является специфически человеческой сигнализацией, основным средством общения людей.
Глава четвертая
Бред отношения и бред значения
Одним из основных стержней шизофренического бреда является «патологическое отнесение к себе». Это болезненное явление лежит в основе бреда отношения и его разновидности — бреда значения (кроме редко встречающихся не эгоцентрических форм его). В качестве особого заболевания он описан Серье, и Капгра, под названием бреда толкования.
Бред отношения у больных шизофренией часто входит в синдром бреда преследования, при котором обнаруживается та же тенденция больного «отнесения к себе», — больной уверен во враждебной деятельности людей, направленной против него: о нем «плохо говорят», «намекают» на его недостатки или преступления, ему «подбрасывают вещи», смеются над ним, на него указывают, различными намеками и знаками обнаруживают враждебную против него настроенность.
Бред отношения на определенной стадии своего развития также может иметь отрицательное для больного содержание, т. е. отражать «преследование». Этот факт, очевидно, явился причиной того, что бред отношения в старой психиатрической литературе редко признавался самостоятельным клиническим синдромом, растворяясь в общей клинической форме бреда преследования (параноя). Но для бреда преследования характерно своеобразное расстройство, лежащее в его основе. При бреде преследования больной уверен не только в пренебрежении, насмешках над ним, что часто наблюдается при бреде отношения, но больной убежден еще в том, что ему «хотят причинить вред», подвергнуть его опасности, его «выслеживают», чтобы «убить», «избить», «схватить» и т. д. Это непосредственно переживаемое больным чувство опасности, угрозы, отмечаемое уже в самых начальных стадиях бреда преследования, заставляет думать о самостоятельных патофизиологических основах этих двух разных форм бреда, которые могут комбинироваться в систематиризованном бреде.
