Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗

О развитии ее болезни. Можно ли сказать, что она жила полностью здоровой, а потом вдруг заболела? Нет, она и сама это отмечает. У нее все континуально. Родилась, видимо, без признаков мозговой дисфункции, однако сразу же попала в тяжелую психологическую обстановку. Это вызвало типичное в таких случаях расстройство, которое я называю эмоционально-вегетативно-эндокринной разбалансированностью. В свою очередь, это нарушение приводит к образованию сначала функциональной, а затем и органической недостаточности ЦНС. В результате уже на ранних этапах развития, а особенно в подростковом возрасте, формируется непрочный фундамент будущей личности, на котором потом легко выстраиваются различные невротические, эмоциональные, поведенческие симптомокомплексы. Наша больная уже в детстве получила такое слабое звено. Органическая недостаточность у нее усугубилась травмой головы в 12 лет. Фиксированность на нездоровье, уход в болезнь закрепились постоянным лечением в санатории. В течение многих лет у нее наблюдался конфликт между высоким уровнем притязаний и невозможностью его достижения. Это способствовало заострению ее истерических черт, вероятно унаследованных от матери. У таких людей мнительность, ипохондричность, агрессивность, даже жестокость как защитные реакции встречаются достаточно часто.

В 2002 году у больной остро развился характерный симптомокомплекс, который теперь называется панической атакой, а раньше носил более верное патогенетическое название: диэнцефальный, или симпато-адреналовый, криз. В дальнейшем мы наблюдаем типичное развитие этого расстройства с нарастанием выраженности, вовлечением новых вегетативных звеньев, усложнением невротических комплексов, заострением тревожно-мнительных черт, усилением декомпенсационных процессов. Как это мы уже не раз отмечали у сходных больных, функциональные вегетососудистые расстройства способствовали нарастанию церебрально-органической недостаточности, что хорошо видно при психологическом тестировании. Диэнцефальная патология весьма часто соседствует с аффективными расстройствами. Поэтому при депрессиях, особенно тревожных, мы нередко видим вегетативные кризоподобные состояния, сенестопатии, ипохондрические реакции. С другой стороны, при панических атаках часто встречается депрессия. Поэтому в комплексную терапию включаются антидепрессанты.

Что с ней делать дальше? Так и продолжать постоянную комплексную терапию. Обязательно рациональная позитивная психотерапия, физкультура, фармакотерапия. Она должна состоять из трех основных компонентов. Первое — вегетотропные препараты: бензодиазепины, небольшие дозы мягких нейролептиков, например, этаперазин, сонапакс. Второе — препараты из группы β-блокаторов для коррекции тахикардии, чувства нехватки воздуха. Третье — антипароксизмальные препараты, например карбамазепин. Помимо этого, небольшие дозы антидепрессантов и различные общеукрепляющие средства. Раньше часто использовали внутривенно курсовое вливание глюкозы с магнезией по схеме. Периодически можно вводить внутривенно церебролизин по 5 мл 7–8 инъекций.

Какой диагноз ей поставить? Можно один из предложенных лечащим врачом. Можно сформулировать диагноз так: «Резидуальная церебрально-органическая недостаточность сложного генеза с истеро-ипохондрическим невротическим развитием личности. Рецидивирующие панические атаки. Стойкая социальная дезадаптация».

2. «Процесс» или «органика»?

Вашему вниманию представляется больная М., 1946 года рождения. Поступила в Московскую психиатрическую больницу № 3 им. В. А. Гиляровского 20 октября 2001 г. Переведена из Института им. Н. В. Склифосовского с диагнозом «суицидальная реакция, суицидальная попытка».

Анамнез. Родилась в Мурманске в семье офицера-подводника. Имеет двух братьев, с которыми поддерживает отношения по телефону. Отец погиб в 1953 г. на подводной лодке, которая утонула после взрыва. Мать, со слов больной, во время беременности голодала, чуть не умерла во время родов. В детстве пациентка тяжело болела скарлатиной, дифтерией с трахеотомией. Общее развитие в раннем возрасте без особенностей. Была подвижной, общительной, большой фантазеркой. Росла в среде, где часто рассказывали страшные истории, мистические ужасы. Дружила в основном с мальчишками и рано начала проявлять к ним интерес. С детства думала о будущем женихе, видела его в деталях во сне. В детстве во сне часто летала. В школу пошла с 7 лет, училась средне. Плохо давалась физика, так как не любила преподавателя, который делал ей замечания за увлечение мальчиками. Окончила 7 классов и из-за материальных затруднений сразу устроилась работать няней в детский сад. Работая, окончила вечернюю школу и курсы медсестер-воспитателей. В 1987 г. по материальным соображением перешла на завод по изготовлению кинескопов. В 1995 г. завод закрылся. Устроилась на рынок уборщицей и затем до 2000 г. работала в разных местах. С 2000 г. не работает. В 1997 г. оформила пенсию по возрасту.

Замуж вышла в 19 лет и прожила с мужем 20 лет. В 1980 г. развелась с ним из-за его пьянства. Имеет от него дочь 36 лет (замужем) и внука 13 лет. Дочь с семьей проживает отдельно. Взаимоотношения с дочерью неровные, часто бывают конфликты. Дочь говорит, что мать взрывная, распущенная и эгоистичная хулиганка, которая любит, чтобы все было так, как она сказала, постоянно пытается переложить свои проблемы на других. В последнее время часто давала в ссорах истерические реакции, билась головой о стену. После развода с мужем долго не было контактов с мужчинами, в связи с чем считала себя неудачницей. В 1984 г. вступила в связь с женатым человеком. Отношения продолжались около 2 лет. После разрыва снизилось настроение: перестала следила за собой, ничего не делала, не выходила на улицу. Не видела выхода из создавшейся ситуации, жизнь казалась конченной, решила отравиться. Приготовила порошок из димедрола и гипотензивных таблеток, но принимать его не стала. Вскоре познакомилась с азербайджанцем и вышла за него замуж. Сразу появился интерес к жизни. Прожила со вторым мужем 13 лет, была счастлива. В марте 2001 г. муж внезапно умер от пневмонии. Тяжело переживала его смерть, была подавлена, не ела, не спала, много курила, пила кофе ночами, плакала, просила мужа «забрать ее с собой», чувствовала безысходность, апатию к жизни, резко похудела, вновь возникли суицидальные мысли. Решила покончить с жизнью после того, как пройдет 40 дней со смерти мужа: «отдать ему должное». Рассказывая о том, как она отмечала 40 дней, сообщает мистические подробности: падали рюмки, гасли свечи и т. д. Придавала этому большое значение. До истечения сорока дней познакомилась на рынке с азербайджанцем, который моложе ее на 30 лет. Временно зарегистрировала его у себя, вступила с ним в интимную связь. Со слов дочери, намеревалась прописать его постоянно. Этот мужчина «вернул ее к жизни». Однако дочь возражала против их связи, упрекала мать в аморальном поведении. Больная сама, «от отчаяния», предложила любовнику прекратить связь. 18 октября произошел разрыв, любовник ушел, и опять началась депрессия: плакала, чувствовала свою ненужность, одиночество, апатию, появились суицидальные мысли. 19 октября, оставив предсмертные записки дочери и любовнику, выпила 18 таблеток сонапакса и 18 таблеток энапа. В состоянии оглушения была обнаружена племянницей, которую она незадолго до этого отправила в магазин. Племянница вызвала «скорую помощь», и больную госпитализировали в Институт им. Н. В. Склифосовского.

В 1989 г. больная упала, ударилась затылком и получила сотрясение головного мозга. После этого в течение года испытывала резкие головные боли, лечилась у невропатолога. Страдает гипертонической болезнью, в 2000 г. неоднократно госпитализировалась в терапевтические отделения.

С 1991 г. стала говорить об НЛО, много читала на эту тему, смотрела телепередачи «Третий глаз». С этого же времени стала видеть яркие цветные сны, где летала, как в детстве, видела жениха. Кроме того, видела в снах летающие тарелки, дирижабли, мужчин и женщин, которые обследовали ее с помощью аппаратов. В это время наяву стала видеть в окне своей комнаты яркие лучи, которые соотнесла со сновидениями и объясняла как знаки из космоса. Обнаружила на плите скол, напоминающий спиралевидный рисунок, и интерпретировала его как знак НЛО. По словам дочери, это был обычный скол эмали. Однажды после вечерних болей в желудке (у больной язва двенадцатиперстной кишки, панкреатит, калькулезный холецистит) проснулась утром без болей, в особом состоянии легкости, прилива энергии. При этом обнаружила на животе розовую царапину, покрытую пленкой. Сразу поняла, что была во сне прооперирована инопланетянами лазером и произошло излечение. Индуцировала своими идеями мужа. Все эти явления происходили около 2 лет и закончились после лечения десятью сеансами у экстрасенса. Яркие сны прекратились, исчезло лучевое свечение. Однако знаки на плите и животе рассматривала как реально произошедшие с нею «чудеса в решете».