Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
оценка органов дыхания в их естественном функциональном состоянии, определение подвижности диафрагмы, раскрытия реберно-диафрагмальных синусов, пульсация сердца и крупных сосудов средостения, смещаемость патологических образований в грудной полости при дыхании и т.п. Третье - проведение рентгеноконтрастных исследований под контролем рентгеноскопии. Чаще это контрастирование пищевода и желудка взвесью сульфата бария, реже контрастные исследования предпринимаются для оценки состояния плевральной полости (плеврография), бронхиальных свищей (бронхография). Несмотря на имеющиеся ограничения и недостатки данной методики, наличие рентгеноскопического штатива до настоящего времени является обязательным в клинике торакальной хирургии.
ЛИНЕЙНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Линейная томография предназначена для уменьшения суммационного эффекта, свойственного всем рентгенографическим изображениям. При рентгенографии пучок рентгеновского излучения проходит через весь анатомический объект.
В результате на рентгеновской пленке формируется двухмерное (плоскостное) изображение сложной трехмерной анатомической структуры. Трудности диагностики могут быть частично преодолены при использовании послойного исследования.
Технологически смысл линейной томографии заключается в синхронном движении излучателя и кассеты с рентгеновской пленкой вдоль выбранной анатомической области во взаимно противоположных направлениях (рис. 5-15). Пациент располагается на столе томографического штатива, в положении на спине, на животе или на боку. Направление движения трубки может совпадать с продольной осью тела и тогда исследование определяется как продольная томография. В некоторых случаях движение трубки и кассеты осуществляется перпендикулярно продольной оси тела, поэтому томография обозначается как поперечная.
path: pictures/0515.png
Рис. 5-15. Схема линейной томографии. Выделение продольного слоя заданной толщины. Точка «a» расположена вне томографического слоя, ее изображение оказывается размазанным. Точка «b» расположена внутри слоя и получает четкое изображение на снимке.
В соответствии с законами рентгеновской скиалогии, движение источника излучения или воспринимающего устройства в момент экспозиции приводит к динамической нерезкости или к смазыванию, потере четкости изображения. Единственная область, в которой не происходит движения излучателя и воспринимающего устройства, расположена на уровне их фиксации. Этот уровень представляет собой плоскость томографии, в которой все анатомические структуры изображаются четко, без признаков нерезкости. Расположение этой плоскости на снимке обозначается цифрами: в сантиметрах от поверхности стола при исследовании в прямой проекции и от остистых отростков позвонков при исследовании в боковой проекции.
Толщина выделяемого томографического слоя зависит от угла поворота (угла качания) рентгеновской трубки. Чем больше этот угол, тем меньше толщина томографического слоя. При угле качания 30 - 40 0; толщина томографического слоя составляет 1 - 1,5 см, при уменьшении его до 15 0; - около 3 см. Особый вид томограмм, толщина которых достигает 5 - 7 см, возникает при смещении трубки на 8 - 10 0;. Такое исследование обозначается как зонография. В настоящее время оно потеряло свое клиническое значение.
Линейная томография имеет два основных назначения. Во-первых, оценка состояния трахеи и крупных бронхов, а также расположенных рядом с ними анатомических структур (рис. 5-16). Томография средостения и корней легких позволяет выявить изменение просвета крупного бронха, прежде всего его сужение или деформацию, патологическое образование или увеличенные лимфатические узлы в средостении и в корне легкого. Это исследование направлено, прежде всего, на диагностику центрального рака легкого и на выявление увеличенных лимфатических узлов при периферическом раке.
path: pictures/0516a.png
path: pictures/0516b.png
Рис. 5-16. Линейная томография. Обзорная рентгенограмма (а) и линейная томограмма (б) в прямой проекции. Ателектаз нижней доли правого легкого. При томографическом исследовании отчетливо видна культя промежуточного бронха в результате обтурации его новообразованием.
Во-вторых, линейная томография позволяет уточнить характер изменений в легочной ткани, определить характер контуров, структуру, форму и размеры патологического образования (рис. 5-17). Томография позволяет выявлять полости распада и обызвествления в инфильтратах, очаги и ретикулярные изменения в прилежащей легочной ткани. Томография легких имеет значение в дифференциальной диагностике периферического рака с другими патологическими процессами в легочной ткани, такими как пневмонии, абсцессы, туберкулезные инфильтраты, инфаркты и другие.
path: pictures/0517.png
Рис. 5-17. Линейная томограмма левого легкого. Новообразование нижней доли левого легкого.
Основным недостатком линейной томографии является низкая контрастная чувствительность, вследствие чего выявление значительной части патологических изменений в средостении, корнях легких и в легочной ткани оказывается затруднительным. В настоящее время происходит процесс замены линейной томографии на аксиальную, КТ. В тех случаях, когда есть возможность проведения КТ-исследования органов дыхания, необходимость в предварительной линейной томографии отпадает, а КТ выполняется непосредственно после обзорной рентгенографии.
МЕТОДИКИ КОНТРАСТИРОВАНИЯ
Рентгеновские методики контрастирования при обследовании больных раком легкого можно условно разделить на несколько основных групп:
---контрастирование трахеи и бронхов - бронхография;
---контрастирование сосудов - ангиопульмонография, аортография, бронхиальная артериография, верхняя каваграфия;
---контрастирование полостей - плеврография, диагностический пневмоторакс, пневмомедиастинография и пневмомедиастинотомография, пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум, пневмоперикард, фистулография;
---контрастирование глотки, пищевода и желудка.
За исключением последнего, рентгеноконтрастного исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, все остальные методики представляют собой лишь исторический интерес и практически не используются в клинической практике. Все они связаны с высокой лучевой нагрузкой, поскольку выполняются под контролем рентгеноскопии, трудоемки, обременительны для пациента, небезопасны из-за потенциального риска возникновения тяжелых осложнений. Большая часть из этих методик замена компьютерной томографией, реже для уточнения характера изменений выполняется МРТ и УЗИ. Описание технических подробностей проведения каждой из перечисленных процедур можно найти в специальных руководствах по рентгенодиагностике.
ПРЯМАЯ АНГИОГРАФИЯ
Контрастирование сосудов в грудной полости может проводиться в виде ангиопульмонографии (АПГ), аортографии, исследования бронхиальных артерий, верхней или нижней каваграфии.
Ангиопульмонография - способ контрастного исследования сосудов малого круга кровообращения (рис. 5-18). Основным показанием к проведению АПГ является подозрение на развитие ТЭЛА. Кроме того, она может проводиться при пороках развития легкого, нагноительных заболеваниях, новообразованиях. Исследование также дает возможность определить функциональное состояние паренхимы легкого, оценить внутрилегочную и сердечную гемодинамику.
path: pictures/0518a.png
path: pictures/0518b.png
Рис. 5-18. Ангиопульмоногра-фия. Катетер проведен через нижнюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол легочной артерии. Артериальная (а) и венозная (б) фазы контрастирования сосудов малого круга кровообращения.
Различают несколько видов ангиопульмонографии, к которым можно отнести общую АПГ, выполняемую путем внутривенного введения контрастного вещества или посредством ангиокардиографии из правого желудочка сердца; селективную АПГ, выполняемую из ствола или ветвей легочной артерии; суперселективную АПГ, включающую контрастирование из долевых, сегментарных ветвей легочной артерии; окклюзионную АПГ, выполняемую при заклинивании субсегментарной или лобулярной ветви легочной артерии концевой частью сердечного катетера или при блокировании баллоном катетера магистральной ветви легочной артерии. АПГ производится в рентгенооперационных, обеспечивающих телевизионный рентгенологический и физиологический контроль, оснащенных автоматическими инъекторами для быстрого, дистанционного и синхронного с рентгенографией введения водорастворимого контрастного вещества в сосуды и сердце. Катетер вводится в сосуды, как правило, чрескожно-чрезбедренным способом.
