ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход - Тэхкэ Вейкко (читать книги полностью без сокращений бесплатно TXT) 📗
Вместо дополнительных переживаний агрессии пограничный пациент крайне нуждается в дополнительной структуре для лучшей регуляции и господства над своей неустойчивой психической организацией и черно-белым репрезентационным миром. Как говорилось ранее, специфические структурообразующие процессы в период сепарации-индивидуации, на которых задержалось развитие пограничных пациентов, были процессами функционально-селективной идентификации. Каждая единичная функционально активная идентификация означает утрату примитивной амбивалентности в определенном аспекте. Перенимание Собственным Я одной из функциональных услуг объекта посредством идентификации будет делать его независимым от функционального объекта в данном частном отношении и таким образом свободным от примитивной амбивалентности. Как неоднократно подчеркивалось выше, возобновление процесса функционально-селективных идентификаций рассматривается здесь как фа-зово-специфически целебный фактор в лечении пограничных пациентов. Сходным образом, как инициаторы и модели для структурообразующих идентификаций пограничного пациента фазово-специфическими считаются здесь корректно схватываемые аналитиком и передаваемые эм-патически описания способа переживания пациента.
Эмпатические описания, осознавание и отзеркалива-ние внутреннего переживания пациента, а также обеспечение его моделями для возобновленного структурообразо-вания – вот специфические противоядия от агрессивного переживания пограничного пациента, и они намного лучше классических интерпретаций при обращении с негативными переносами на аналитика. В таком случае релевантное эмпатическое описание включает в себя описание, как можно более точное и аффективно подлинное, здесь-и-сейчас переживания пациентом себя и аналитика. Важно осознавать, что эмпатическое описание относится к способу переживания пациентом самого себя и объекта в данный момент, и даже когда непосредственная причина гнева пациента повлекла за собой «эмпатическую неудачу» (Kohut, 1977) аналитика, ее включение в эмпатическое описание предпочтительно не должно сопровождаться никакими откровениями со стороны аналитика. Когда эмпатическое описание является точным и представляется аналитиком без какой-либо защиты и контрагрессии, переживание пациента становится разделенным и он чувствует себя узнанным и отраженным аналитиком. При таком переживании образ аналитика будет в большинстве случаев восстанавливаться в психике пациента в качестве хорошего и идеализируемого нового объекта, в то время как само эмпатическое описание может включать модели для функционально-селективных идентификаций, которые должны быть абсорбированы в переживание Собственного Я пациента.
Имеется много причин, почему аналитику, работающему с пограничными пациентами, приходится иметь дело с большим объемом собственных фрустраций и агрессивных откликов, чем при его работе с невротическими пациентами. Главная причина этого представлена функциональным уровнем переживания и привязанности, который характеризует пограничных пациентов, функциональный способ привязанности пациента с его безжалостной эксплуатацией, ненасытной требовательностью, а также отсутствием благодарности и заботы может в своей односторонности обеспечивать аналитика хроническим состоянием фрустрации. Неспособность пациентов с тяжелыми нарушениями давать что-либо аналитику на индивидуальном уровне переживания будет заставлять аналитика остро осознавать отсутствие удовлетворения от взаимодействий в отличие от его индивидуальных взаимоотношений с невротическими пациентами. Если он не привык работать с людьми, у которых отсутствует способность воспринимать себя и других людей как личности, и если он не учится получать собственные генеративные профессиональные удовольствия от взаимодействий, предшествующих константности Собственного Я и объекта, аналитик, привыкший к невротическим пациентам, обречен на постоянную депривацию и гнев при работе с пограничными пациентами.
Другая большая группа причин для обилия агрессивных содержаний в эмпирических мирах аналитиков, лечащих пограничных пациентов, обусловлена тем фактом, что эти агрессивные содержания в большой степени представляют собой комплиментарные и эмпатические отклики аналитика на вербальные и невербальные послания пациента, сообщающие аналитику об агрессивно заряженных само-стных и объектных'репрезентациях пациента и предлагаемых пациентом ему для идентификации.
Чрезмерная фрустрация, которую склонны испытывать многие аналитики в своей работе с пограничными пациентами, вкупе с обилием агрессии в информативных откликах аналитика на пациента и его послания будут неизбежно увеличивать уязвимость такого переживания для контрпереносных вовлеченностей. Однако даже без мобилизации подлинного контрпереноса само отсутствие установившейся у аналитика практики полагаться и в полной мере использовать свои эмоциональные отклики на пациента как информативные о последнем, как правило, будет приводить аналитика к защитной реакции на передаваемую агрессию пограничного пациента.
Общей чертой различных форм защиты аналитика от агрессивных манифестаций пограничного пациента является отказ аналитика от своей роли в качестве нового эволюционного объекта для пациента. Отказываясь от своей функции поставщика аналитического понимания для пациента, аналитик в результате неизменно будет все больше погружаться в трансферентную область переживаний пациента.
Наиболее распространенным защитным отношением аналитика в качестве отклика на трансферентные обвинения и критику пациента является защита себя на псевдореалистическом уровне. Это может быть один из наименее вредных способов, которым аналитик отказывается в защитных целях от своих намерений понимания, но все же этот способ, в особенности когда он становится привычным, долговременным, может эффективно мешать или вообще воспрепятствовать аналитику действовать в качестве фазово-специфически способствующего развитию объекта для пограничного пациента.
Уход от эмоционального контакта с пациентом, видимо, представляет более серьезную защитную реакцию со стороны аналитика на враждебные нападки и критику пациента. Как правило, в защитный уход аналитика вовлечена нарциссическая обида, а также мстительное покидание пациента. Когда к этой форме защиты, часто рационализируемой как тщательное следование аналитической нейтральности и воздержанию, неоднократно прибегают с одним и тем же пациентом, в это, как правило, вовлечен контрперенос аналитика. Само собой разумеется, что если и когда аналитик отрезает свое восприятие значимых посланий от мира переживаний пациента, невозможно никакое аналитическое понимание пациента, а также никакие взаимодействия с ним, которые могли бы считаться психоаналитическим лечением.
Несомненно, что наиболее деструктивным защитным откликом аналитика на агрессивные манифестации пограничного пациента будет его открыто выраженная контрагрессия. Что делает данный предмет обсуждения особенно проблематичным, так это то, что все большее число авторов утверждает, что при обращении с агрессивной и самодеструктивной вербализацией и поведением пациента следует рекомендовать целенаправленное и даже драматизируемое выражение контрагрессии аналитика (Little, 1951; Searles, 1965, 1979; Epstein, 1979; Bellas, 1983; Gorkin, 1987). Обобщая рекомендацию Винникотта (1949) относительно таких частичных раскрытий в лечении избранных групп пациентов, эти авторы хотят сделать такое раскрытие обычно применяемым и якобы эффективным терапевтическим инструментом, заставляющим пациентов с тяжелыми расстройствами, как говорится, «признать свою агрессию и ее воздействие на аналитика».
Хотя спорная природа оправданий для раскрытия аналитиком своих личных эмоциональных содержаний пациенту уже демонстрировалась в предыдущем разделе, сходные оправдания для целенаправленного выражения контрагрессии аналитиком представляются даже еще более несостоятельными. Нижеследующие краткие презентации случаев могут проиллюстрировать некоторые более реалистические ожидания развития состояний пациентов и лечебных взаимоотношений после выраженной аналитиком контрагрессии, чем те, в которые верят сторонники такой процедуры.
