Клинические разборы в психиатрической практике - Гофман Александр Генрихович (книги бесплатно txt) 📗
Объективные данные. Объем активного внимания значительно сужен, затруднена его фиксация. Внимание неустойчиво, переключение тугоподвижное. Выявляется невозможность длительного сосредоточения, выраженная истощаемость функции. Уровень непосредственного запоминания снижен: 5, 5, 6, 7, 8 из 10. Привносятся лишние слова по типу созвучности со стимулом. Опосредованное запоминание более продуктивно. Из 11 предъявленных понятий испытуемый точно называет 9. Ассоциативный процесс проходит с некоторыми трудностями, образы адекватны по смыслу. Наряду со стандартными отмечаются отдаленные образы, а также полисемантические по созвучию связи. В графических изображениях присутствуют специфические сосудистые особенности. Мышление характеризуется искажением процесса обобщения в форме расширения объема понятий, отмечается также легкость и актуализация латентных признаков, некоторая расплывчатость и недостаточная структурированность мыслительных процессов. Категориальный способ решения мыслительных задач испытуемому доступен. Суждения последовательны, достаточно логичны, отмечается излишняя обстоятельность, детализация. Испытуемый склонен к рассуждательству, присутствуют элементы резонерства.
Эмоционально-личностная сфера характеризуется повышенной тревожностью, мнительностью. Проективная диагностика свидетельствует о преобладании пассивно-оборонительной позиции, повышенной ранимости в отношении критических замечаний, уязвимом самолюбии. Актуальна потребность в самоуважении и уважении со стороны окружающих, забота о своем социальном статусе. Самооценка снижена, характерны боязливость, тревожные опасения, связанные с ощущением непреодолимости существующих проблем, эгоцентрическая сосредоточенность на своих огорчениях и обидах. Выявляются шизоидные черты, недостаточное владение реальностью, трудности в сфере контактов, некоторое эмоциональное обеднение.
Таким образом по результатам психологического обследования на первый план выступают шизоидные особенности мышления и эмоционально-личностной сферы на фоне значительного снижения по сосудистому типу. Отмечаются также низкая продуктивность внимания, мнестическое снижение, вязкость, обстоятельность мышления в сочетании с истощаемостью.
Психический статус. При поступлении в приемном покое дежурный врач отмечал галлюцинаторную мимику, а сам больной говорил, что слышит шепот в правом ухе. При осмотре в отделении правильно ориентирован в собственной личности, месте, времени. Фон настроения понижен. Речь неторопливая. В беседу вступает спокойно, охотно отвечает на вопросы. О пьянстве говорит уклончиво, стремится переключиться на соматическое заболевание. Предъявляет жалобы на нарушение сна, ощущение напряжения в теле, невозможность расслабиться, страх, что может потерять контроль над своими поступками, например, кого-то ударить или выброситься с балкона. Во время беседы редко меняет положение тела, мимика бедная, однообразная. Эмоционально уплощен. Складывалось впечатление, что больной к чему-то прислушивается, хотя сам он это отрицал. Мышление последовательное, несколько вязкое. Не сразу переключается с одной темы на другую. Память снижена, плохо ориентируется в событиях, происходивших несколько лет назад. Интеллект невысокий, знания соответствуют полученному образованию. Продуктивных расстройств не обнаруживает, суицидальные мысли отрицает.
В отделении получал этаперазин 10 мг 3 раза в день, амитриптилин 25 мг 3 раза в день, кордиамин в/м на ночь N10, циннаризин 3 раза в день по 1 табл., сонапакс 25 мг на ночь, имован — 1 табл. на ночь. На фоне лечения этаперазином стал жаловаться на дрожь в коленях. По назначению терапевта получал витамин В1, по 2 мл N10, кокарбоксилазу 50 мг в/м N10, корсил по 1 табл. 3 раза в день и кордиамин от 15 до 30 капель 2–3 раза в день. На фоне лечения настроение улучшилось, стал активнее, живее, перестал высказывать жалобы на напряженность в теле и боли в области сердца. В отделении малозаметен, режима не нарушает. Общается с сохранными больными. В трудовые процессы включается пассивно. Заинтересован в переосвидетельствовании трудоспособности и продлении II группы инвалидности. Продуктивных расстройств не обнаруживает.
Вопросы врачу-докладчику
• Поясните, пожалуйста, что значит «шепот» в ушах. — Первый раз «шепот» был зафиксирован в 1996 году врачом приемного отделения, всего один раз. При последующих госпитализациях этого не было. При настоящей госпитализации 11 февраля 2000 года врач приемного отделения заметил галлюцинаторную мимику: пациент к чему-то прислушивался, был насторожен, но на вопросы об этом отвечал уклончиво, уходил от прямых ответов и старался переключиться на другую тему. Врач приемного отделения отметил, что больной слышал «шепот» в правом ухе. На момент поступления в отделение, когда я первый раз с ним разговаривала, он говорил, что слышит не шепот в ушах, а общий шум, гул.
• У больного есть органические изменения сердца? — На ЭКГ органических изменений нет. — Только функциональные? — Да. — Когда это было зафиксировано? — У нас информация, к сожалению, только с его слов, выписок никаких нет. Ему стало очень плохо, было сердцебиение, слабость, отмечалась потеря сознания, и он был доставлен «скорой помощью» в кардиологическое отделение, лежал в реанимации. Сколько он там находился, не может сказать.
• На какой конкретно терапии было улучшение? И почему сонапакс заменен имованом? — Сонапакс закончился в отделении, потом появились жалобы на горечь во рту. Этаперазин отменили потому, что у него возникла дрожь в коленях. После отмены этаперазина он стал гораздо живее. Сейчас он получает амитриптилин по 25 мг 3 раза в сутки, имован на ночь, а так же терапию, назначенную терапевтом.
Ведущий. Анамнез должен быть выстроен по канве, согласно диагностической гипотезе. Все должно излагаться последовательно, вытекать одно из другого. А то получается так: сначала идет анамнез детства, потом анамнез службы в армии, потом анамнез трудовой деятельности, потом анамнез соматического заболевания и потом анамнез психического заболевания. Получается, что каждый раз мы возвращаемся на несколько лет назад, а динамика отсутствует. Например, алкоголизм. Как он увязывается с его паническими атаками? Это должно быть отражено в анамнезе. Вы, допустим, могли отметить, что когда он выпивал, невротические расстройства исчезали, а когда трезвел, возникали обострения. Тогда можно выстроить канву его болезни. Факты Вы все правильно назвали, но теперь нам предстоит увязать их с динамикой его психической патологии.
БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ
— Проходите, пожалуйста. Добрый день. Присаживайтесь. У нас расширенный консилиум. Меня зовут Александр Юрьевич. Вы не против беседы с нами? — Нет. — Сколько времени Вы здесь уже, в больнице? — Третий месяц. — Вам лечение помогает? — Да. Помогает. Стало лучше. Меньше внутреннего напряжения, сон восстановился. — Вы сейчас назвали два расстройства: внутреннее напряжение и сон. Это то, что Вас привело в больницу? — Нет. Это далеко не то. — Значит, это не самое главное? — Это не самое главное. — Тогда назовите самое главное. — Главное, что некоторые страхи беспокоили. — Страх? — Страх. Именно страх. — Чего боитесь? — Боюсь, что не смогу себя контролировать. — Контролировать в чем? — Навязчивая мысль: а вдруг я в окно выпрыгну? Такого характера. — Страх и навязчивая мысль — это одно и то же? — Это можно объединить. Боюсь, что не буду себя контролировать, и страх. — Скажите, пожалуйста, этот страх появляется сразу же после пробуждения? — Нет. Бывает, что его и нет. Бывают просветы. — Что такое «просветы»? Это часы, минуты, дни? — Часы, скорее всего. — Когда Вы просыпаетесь утром, у Вас нормальное состояние? — Бывает, что нормальное, а бывает, что нет, я просыпаюсь уже подавленным. — Первое ощущение после пробуждения — это чувство подавленности? — Да. — Расскажите, пожалуйста, подробнее, как Вы ощущаете подавленность? — Это настроение, это не физическое состояние. — Это плохое настроение? — Это угнетенное состояние. — Чувство тоски Вам знакомо? — Знакомо. — А чувство тревоги? — Очень знакомо. — Можете обрисовать это чувство тревоги? Это тревога в связи с каким-то конкретным событием, действием, или что-то непонятное на душе, тревожное? — Бывает, что на душе тревожно. Бывает, что из-за родни, мать старенькая. — Тревога за близких Вам людей? — Да. — Понятно. Вы проснулись, у Вас подавленное настроение. В это время у Вас могут быть навязчивые мысли, о которых Вы говорили? — Могут быть. — А может быть так, что Вы проснулись и настроение у Вас хорошее? — Тоже может быть. — Еще вопрос к предыдущему: подавленное настроение бывает эпизодически, или это каждое утро всю неделю или месяц? — Наверное, месяцами, даже годами. Чтобы я проснулся здоровым человеком в хорошем настроении, этого почти что нет. — Уже несколько лет? — Конечно. У меня уже патологические изменения там. — Какие изменения? — Сердце больное. Я на это внимание не обращаю, живу одним днем, день прожил — и ладно. — Страхи, навязчивые опасения только с утра? — Бывает, что я с ними просыпаюсь, а бывает, что они возникают спонтанно. Прихожу на кухню что-нибудь разогреть, включаю телевизор, а там всякое показывают. — А если Вы увидели кухонный нож на столе, возникает какое-нибудь опасение? — Да. Опасение именно того, что я не смогу себя контролировать. — И что Вы сделаете? — Кого-нибудь пораню. — Своих близких? Войдет, например, сын или жена, и Вы пораните ножом жену? — Это, пожалуй, самое главное. Или сделаю что-нибудь с собой. — Или себя пораните? — Нет. Я боюсь, что или в окно выпрыгну, или… — А себя ножом можете порезать? — Нет. — Другого можно, а себя — нет? — Я боюсь другого порезать. Даже если за столом сидим, десертный нож я не боюсь держать, а вот кухонный — не могу: начинаю хлеб резать, у меня такое внутреннее напряжение возникает. — Сразу все сжимается? — Да. Сковывает как-то. — Но Вы все-таки можете взять себя в руки и порезать хлеб? — Могу. — Вы говорите окружающим, что у Вас есть этот страх, семья знает? — Да, семья знает. — Как они к этому относятся? — Я бы сказал, что несерьезно. — Они в это не верят? — Они думают, что я не могу такое вообще сделать. — Они Вас как-то утешают, разубеждают? — Я не жалуюсь на такое состояние, ухожу в свою комнату, закрываюсь. — Но ведь Вы даже пристегивали себя наручниками, кажется, к батарее? — Нет. — А к чему? — Я в стене, в перегородке (она гипсовая), просверлил дырку, взял болт с большой шайбой и маленький тросик, приделал его к болту, причем гайка с той стороны комнаты, мне до нее не добраться и к тросику прикрепляю наручники. Так, что до окна мне не добраться. — А какая длина тросика? — 50–60 см. — А рядом стул, кровать или диван? — Я сижу на кушетке. — А где же Вы наручники раздобыли? — А на вернисаже их каких угодно можно добыть. — Вы специально пошли и купили наручники? — Да. — А ключ где Вы храните? — У меня под матрасом. Если со мной будет еще хуже, я могу отшвырнуть его куда-нибудь подальше. — Вы можете дотянуться до ключа, открыть наручники, пойти в туалет или поесть, потом опять себя запереть? — Да. Когда я в наручниках, я немножечко расслабляюсь. — Это только когда Вы один или когда дома Ваши домочадцы? Кто у Вас в семье? — Жена, сын и дочь. — Когда они дома, Вы тоже сидите в наручниках? — Да. — Вы за одну руку пристегиваетесь? — За одну. — А как они относятся к тому, что Вы сидите в наручниках, на тросе? — Сперва я прикрывал тросик, чтобы незаметно было. — А потом Вас посчитали психически больным? — Я объяснил жене, она знает, что я неоднократно лечился в 12-й, 15-й больницах. — Она к этому относится спокойно? — Даже слишком спокойно, равнодушно. — Вас это огорчает? — Нет. — А как бы Вам хотелось, чтобы она реагировала на это? — Она просто не думает, что со мной может что-то случиться, она об этом не беспокоится. — Как Вы еще себя изолируете, кроме наручников? — Запираюсь в комнате, убираю инструменты подальше. — А окна? — Да. Это удивительно, но на 5-м этаже на окне — решетка, правда, ее можно легко снять. — Но само наличие решетки Вас успокаивает? — Да. — Но нельзя же всю жизнь прожить в наручниках, бывают же периоды, когда Вы что-то делаете дома, гуляете? — Я мало гуляю. Если гуляю, то с какой-то целью. — В магазин Вы можете пойти? — Могу, но мне тяжело подниматься по лестнице обратно. — Одышка, сердцебиение? — Да. — Из-за этого Вы не ходите? — Из-за этого и опять-таки боязнь. — Боязнь чего? — Вдруг что-нибудь случится. — А что? — Упаду, например. — Ну, упадете, встанете и пойдете. — Я боюсь упасть. Или захожу в метро, а у меня уже рубашка к спине прилипла. — Но все-таки Вы способны проехать хотя бы несколько остановок? — Вполне способен. Когда жду электричку, стою где-нибудь посредине. — Боитесь к краю подходить? — Да, чтобы не прыгнуть под поезд. — А в метро возникали приступы удушья, сердцебиение, ощущение, что Вы сейчас упадете? — Да, но я стараюсь прислониться к чему-нибудь. — Вы когда-нибудь падали? — Да, было. — Часто? — Было один раз. — Душно было? — Было душно, дышать было нечем, и я на какую-нибудь секунду отключился. — Значит, Вы все-таки способны выйти из дома, перейти через дорогу? — Только по переходу. — Никогда не бывает ощущения, что машина на Вас может наехать? — Нет, я сам водитель. — Вы сейчас ездите на машине? — Четыре месяца назад ездил. — Далеко ездили? — Да. Подрабатывал, извозом занимался. — Сколько же часов в день Вы могли просидеть за рулем? — Утром в час пик и вечером. — Эти все опасения исчезали, когда Вы за рулем? — Я отвлекаюсь, смотрю на дорожные знаки, светофоры. — Чувствуете себя хорошо? — Чувствую себя лучше, чем пешком. — А стоит только остановиться, выйти из машины, и опять все накатывает? — Нет, не сразу, но постепенно. — Бывало, что Вы возите каких-нибудь людей, а они Вам деньги не заплатят? — Нет. Такого не было. Если я везу человека, то я вижу, что он торопится, человек трезвый. А возле какой-то публики наглой я просто не останавливался. — Вы вообще опасаетесь людей, что они могут причинить Вам какой-нибудь вред? Входите, например, в подъезд, там какие-нибудь подростки или подозрительные личности? — Нет. Такого не бывает. — Скажите, пожалуйста, время года сказывается на Вашем самочувствии? — Сказывается. — Когда хуже? — Весной и осенью, когда погода то такая, то такая. — Перепады погоды ощущаете? — Очень. — Бывают головные боли? — У меня раньше постоянно были головные боли. — Где болела голова? — Затылок болел. — Еще где? — В висках давило. — Давило на уши? — Когда в висках давит, то немножко на уши тоже. — А на глаза? — Нет. — У Вас никогда не бывало двоения в глазах? — Бывало. — При вставании кружится голова? — Это бывает очень часто, даже к невропатологу по этому поводу обращался. — Вы помните, когда Вы заболели? — Да, это случилось 7 августа 1987 года. — 7 августа 1987 года началась Ваша болезнь? — Мы гуляли просто, я еще не знал, что это болезнь. 7 августа ко мне впервые приехала «скорая помощь». — Все было тогда внезапно: паника, ощущение сердцебиения, тревога? — Не ощущение сердцебиения, а сердцебиение и тревога. Да, я думал, что если я сейчас сяду, то уже не встану. — Страх смерти? — Да, и когда врач приехал, то удивился: «Где здесь больной, что он так бегает?» Сделали мне папаверин с дибазолом, димедрол, как сейчас помню, я поспал немножко. — Вы не можете сказать, что предшествовало этому? — Я после ночной смены был. — Вы утомились в этот день? — Да, немножко. — Вы тогда на машине ездили? — Да. У меня последняя ездка была в город Жуковск, молоко возили. — Разгружали? — Да. — Это ночью было? — Да, по ночам. — Сколько Вы не спали перед этим? — У меня выезд был в 12.45 дня, я до вечера доработал, всю ночь и только в 11 часов следующего дня я поставил машину, приехал домой и пошел с детьми гулять. — Но это случилось не во время прогулки, это дома было? — Нет, именно во время прогулки у меня открылось непонятное ощущение. И когда мы пришли домой, по телевизору фильм шел «Стрелы Робин Гуда». — Вы даже помните, какой фильм шел по телевизору в тот момент? — Да. — Вы курите? — Да, я курю. — Вы в ту ночь много курили? Может быть, кофе много пили или чая? — Нет. — У Вас же еще алкогольные проблемы были? Вы в то время много пили? — Нет. — В 1987 году Вы больше литра выпивали, опохмелялись? — Нет, где же больше литра? Нет. Пить пил, но я в 12.45 уже выезжаю, а на следующий день только в 11 я ставлю машину, что же, я напьюсь, а потом через ночь выезжать. Столько выпить, ведь качать будет, а мне на работу. — Но Вы же по нескольку дней подряд выпивали, запои были? — Были. — Это тот период? — Нет. Это было значительно позже. Я уже работал в другой организации на автопогрузчике. — Вам удалось самому бросить пить, или Вы лечились? — Я сам бросил пить. — Вы уже давно не пьете? — Сейчас скажу. Тем летом, 13 мая, у брата день рождения был. Я приехал в гости к нему, ну и мне хотелось перед бывшими друзьями показаться, что я здоров, не болею, выпил больше полстакана водки, посидели, разошлись, брату пришлось вызвать «скорую помощь», меня положили в больницу. — Что с Вами случилось? — Тахикардия, сердцебиение, но не после того, как выпил, прошло часа четыре. — С тех пор Вы перестали пить? — Да. Я и до этого, можно сказать, не пил. — Но Вы ведь по нескольку дней подряд пили? — Это другой случай, я рассказываю про прошлое лето. — Некоторые люди, чтобы избавиться от ощущения тревоги, страха, выпивают и им становится легче. Вы пробовали так делать? — Пробовал. — Становилось легче? — Нет, наоборот, страх усиливался. — В опьянении или когда трезвели? — Я пьяным не был. — Ну, если стакан водки выпить, опьянение же есть? — Не такое уж опьянение, но, наоборот, страх усиливается. — Значит, если Вы выпиваете, пьянеете, то страх усиливается? — Страх усиливается, сразу спазмы, нечем дышать, недостаток воздуха, тахикардия. — Вы все-таки выпивали каким-то образом? — Были семейные неурядицы. — Вы говорили о том, что когда поступали в больницу, слышался какой-то шепот в ухе. В каком ухе? — Шипение. — Не шепот, а шипение? — Да. В обоих ушах, но с правой стороны сильнее. — Когда оно у Вас впервые появилось? — Я за собой стал это замечать месяцев 6–7 назад. — Не помните, после чего? — Нет, совершенно случайно, думаю, что у меня в ухе шипит? Напротив нас строился торговый центр, я подумал сначала, что у них на стройке стоит компрессор, шум был такого характера. Я ушел на другую сторону дома в другую комнату, закрыл дверь, заткнул уши, все равно шипит. — Вы испугались? — Нет. — А голос не слышали? — Нет. Такого не было. — А шипело именно в ушах или где-то внутри? — Скорее где-то внутри. — Как Вы избавлялись от этого? — Никак, у меня это и в данное время есть. — Вы приспособились уже к этому? — Я просто привык. Я когда днем с кем-то разговариваю, я это мало замечаю, а когда спать ложусь, то слышу. — Спать, телевизор смотреть это не мешает? — Телевизор смотреть не мешает, а когда спать ложусь, то немножко раздражает. — Шипит все время? — Все время. — А какие-нибудь лекарства спасают от этого? — Нет. Пробовал я ноотропил, циннаризин, кавинтон, курс церебролизина. — Никак не влияло? — Нет, ничего. — Вы неоднократно лежали в разных больницах, как Вы считаете, помогает лечение? — Когда я сюда поступал, я боялся идти и нанимал машину, чтобы сюда доехать, а когда выписывался, то домой спокойно в общественном транспорте ехал, значит, помогает. — Только тут помогает? — Да. — Вы приходили домой, опять тот же 5-й этаж, те же ножи и вилки. — Первое время я вроде бы ничего. — Не замечали? — Меньше обращал внимание на это. — А потом опять накатывает? — Да. Сперва небольшой накатик, а потом все больше и больше. — У Вас есть какие-нибудь защитные приемы, ритуалы, чтобы избавиться от такой напасти? — Нет. — Ну, например, постучать, перевернуться, еще что-нибудь? — Нет. Я иногда прошу домашних, например, кроссвордик порешать, чтобы отвлечься как-то. — А читать можете? — Я с собой книгу принес — «Подвиг» Чейза. Я ее начинал читать три раза, дочитывал до 30 с небольшим страниц, если меня даже сейчас спросить, что я прочитал, я не помню. — Такая плохая память? — Просто я читаю, а думаю о чем-то другом, я не улавливаю смысла. — О чем Вы думаете? — Не знаю, просто как-то машинально. — Вы запоминаете события в нашей стране? — Естественно. — Какая у Вас болезнь, как Вы думаете? — Я не могу сказать. — Ну все-таки сейчас много передач по радио, по телевизору, книжки продают о здоровье. Вы не пытались разобраться? — Я лежал в клинике неврозов, там учили самоуспокоению, а в народные средства я не верю. — В сглаз, порчу? — Нет, я в это не верю. Жена предлагает к бабке поехать, но я в это не верю, я не поехал, а жена взяла фотокарточку, съездила. — Все-таки с чем связана Ваша болезнь, в чем причина? — Я не знаю. Я не могу объяснить даже. Зафиксировано у меня сотрясение мозга, но небольшое. — Неоднократное? — Зафиксировано один раз. — А топором когда ударили, сотрясения не было? — Нет, это поверхностное. — Вы с детства человек немножко мнительный? — Вроде бы, нет. — А постарше когда стали, появилась мнительность? — Не мнительность, я какой-то беспокойный был, когда дети низко к воде подойдут, близко к колодцу или еще куда-нибудь. Мне даже знакомые говорили, что я очень о них пекусь. — А например, «ушел из дома, запер гараж или не запер»? — Бывает такое. — Вам это вообще свойственно? — Свойственно. Я поворачиваюсь домой, проверяю все розетки, проверяю газ, воду. — «Машину поставил, закрыл ее или не закрыл»? — Если я машину поставил, то я аккумулятор домой забирал. — Все замки проверяли всегда? — Да, выходил, а мысль такая: «А газ-то выключил?» — А работе это не мешало? Что-то сделал, а может быть, не так сделал, надо переделать? — Нет. Единственное, что бывало на работе, я всегда ношу с собой таблетки: сердечные, успокоительные и корвалол, и если я забывал их взять, то даже просил у начальника машину, чтобы съездить за таблетками. — Примерно с какого времени Вы стали это делать? — С начала 1990 года. — Уже после того, как приступ болезни возник, а до того не было? — Нет. Я даже не знал, в каком состоянии у меня сердце находится.
