Сердце хирурга - Углов Федор Григорьевич (книги онлайн бесплатно серия .TXT) 📗
И сейчас, лишь вспомню ту, нашу самую первую операцию, мне становится стыдно за мои наивные суждения по поводу обезболивания... А готовился к ней, как и обычно, тщательно. Но, судя по тому, какую явно неоперабельную больную взялся оперировать, можно понять, что многое в этой операции казалось мне проще, чем предстало на самом деле! Возможно, виною тому два обстоятельства. Первое, что мне удалось с успехом прооперировать несколько столь же тяжелых больных при перикардите и я был более самоуверен, чем следовало бы. Второе, что в литературе совсем не освещались вопросы показаний, противопоказаний и осложнений во время таких операций...
Короче, взял я больную с митральным стенозом и стал делать ей местную анестезию, а женщина так плоха, что лежать не может — задыхается... Мне бы вовремя одуматься и отложить операцию, а я, придав больной полусидячее положение, продолжал начатое... Вскрыл грудную клетку и подошел к сердцу. Оно большое, но биение его слабое, еле заметное... Врач, сидящий у изголовья больной, с тревогой сообщил: «Давление резко упало, пульс почти не определяется!»
А я и сам по сердцу больной вижу, что у него затухающие сокращения... И как только вскрыл перикард и захватил в отщип ушко, сердце остановилось! Сразу же начал его массировать, хотя сознавал, что при суженном отверстии массаж цели не достигнет... Одной рукой массирую, другой отсекаю верхушку ушка и ввожу палец в предсердие! Впервые мой палец оказался в сердце! Как ориентироваться там, в глубине?! Предсердие большое, палец едва достигает его стенок. Нащупал какое-то отверстие, решил: вот то, что мне надо... Начинаю надавливать на край и понимаю: не то! Это устье одной из легочных вен. Палец продолжает искать митральное отверстие... Вот оно, наконец-то! Диаметром не больше, чем в полсантиметра! А ведь при норме должно быть около четырех сантиметров! Пробую разорвать комиссуры. Оказывается, это нелегко, следует употребить большое усилие, чтобы они поддались. Вот разорвал одну, вторую... Чувствую, что отверстие расширено достаточно...
И в то время, когда палец правой руки работал в сердце, левая продолжала массировать его. А наложив зажим на ушко, я делал массаж уже двумя руками, энергично, упорно, без устали. Сердце молчит! Пропускаем электрический ток. Безрезультатно. Снова, опять ничего...
Более часа оживляли больную, однако работу сердца восстановить не удалось...
Все мы были потрясены этим, и целый год прошел, прежде чем оправились от переживаний того дня, стали думать о новой операции. За этот год я подробно изучил всю доступную литературу по митральному пороку и подверг тщательному анализу свою собственную ошибку. Мне стало ясно, что печальный исход был здесь почти неизбежен, если учесть уровень знаний, с которыми шел на операцию. Тут я, несомненно, находился в плену иллюзий, полагая, что эта операция во многом сходна с теми, что уже делал. Однако в данном случае исключительно трудной была диагностика. И особенно сложно было отличить стеноз от недостаточности митрального клапана!
Когда же встает вопрос о хирургическом лечении, нужно твердо установить, что же тут преобладает? Это весьма важно. Если стеноз, надо делать операцию и рассекать комиссуру. Если недостаточность, больные подлежат терапевтическому лечению, так как в ту пору операции при этом пороке еще не делались...
Но чем больной тяжелее, чем болезнь у него более запущена, тем труднее поставить правильный диагноз! Это стало для нас вскоре проблемой номер один, над которой мы работали очень долго и в решение которой вложили немало усилий, энергии и нервов!
Чтобы точно определить, имеется ли преобладание стеноза, требовалось проникнуть в левое предсердие: измерить там давление и записать кривую его колебаний... Лишь такая запись покажет с большой точностью: надо ли брать больного на операцию? Но как проникнуть?! Таких путей нет. Некоторые хирурги за рубежом и у нас пробовали попасть в просвет левого предсердия длинной иглой через грудную стенку и плевральную полость, минуя легкое, пищевод и нижнюю полую вену. Но этот способ, как постепенно выяснилось, давал очень много осложнений. А вскоре мы узнали, что в некоторых клиниках США испытывается трансбронхиальный метод пункции левого предсердия. У нас в стране его никто не применял.
Сущность его заключалась в том, что больному под местной анестезией или под наркозом вводился бронхоскоп в трахею, и там, у места его отхождения, стенка левого бронха протыкалась, и игла попадала в левое предсердие. Через полую иглу вводился тонкий катетер и с его помощью записывалось и измерялось давление...
Разумеется, это было крупным шагом и большим достижением в вопросах диагностики пороков сердца. Овладев этим методом, совершенствуя его, чтобы был еще безопаснее для больных, мы стали применять его широко. Однако и при нем случались серьезные осложнения.
Однажды вызывают меня в лабораторию. Один из врачей при проведении такого исследования, стараясь попасть в аорту, ввел тонкий катетер слишком глубоко, и катетер внутри сердца завернулся в виде петли, а при подтягивании образовал узел, который никак нельзя было извлечь из сердца!
— Попробуйте подтянуть иглу и катетер вытянуть через стенку бронха без иглы, — охваченный тревогой, посоветовал я.
— Пробовал, но узел не выходит!
Что делать? Идти на операцию и извлекать катетер, специально для этого вскрывая сердце?! Но ведь по данным исследования эта больная операции не подлежит, а любое вскрытие грудной клетки и сердца в то время представляло большую опасность!
Врач еще раз подтянул... и вдруг катетер надорвался, да так, что небольшой его отрезок остался в сердце! Мы похолодели...
Несколько дней были начеку, готовые в любую минуту сделать женщине экстренную операцию... Однако, к нашему удивлению, больная никак не реагировала на это осложнение. А в литературе мы нашли подтверждение, что такие осложнения уже наблюдались и тяжелых последствий не было. Это подействовало успокаивающе.
Продержав больную несколько недель в клинике, проведя ей курс терапевтического лечения, мы выписали ее домой... Врачу же было дано указание все время вести за нею наблюдение. Однако он, получив два раза сообщение, что больная чувствует себя хорошо, перестал интересоваться ее судьбой. А через полтора года мы получили печальное сообщение, что женщина умерла, и патологоанатом, производя вскрытие, обнаружил в предсердии небольшой кусочек катетера...
Больная скончалась от ревматического процесса, но полностью исключить влияние катетера мы не могли. Это стало для нас грозным предостережением: видели, что нужно искать способы, исключающие повторение подобных трагических неожиданностей... Тем не менее, учитывая большое значение внутрисердечных исследований, этот метод не оставили, лишь продолжали его улучшать.
Бывают такие случаи, когда нужно измерить давление как в правом, так и в левом предсердии...
Некоторые хирурги учатся проникать в левое предсердие через правое! Мы принялись сами изучать этот вопрос экспериментально и анатомически.
А сущность его в том, что хирург берет углу длиной шестьдесят один сантиметр со слегка изогнутым краем, одетую в тонкую резиновую трубку, и она вводится через правую бедренную вену до правого предсердия... Там резиновая трубка слегка подтягивается, конец иглы, следовательно, обнажается, и им осторожно нащупывают овальную ямку — самую тонкую часть межпредсердной перегородки. Легкое надавливание на иглу, и она протыкает перегородку, попадает в левое предсердие. Тогда-то по игле вводится катетер в предсердие, а оттуда — в желудочек, и так производятся все необходимые записи. Если надо, то через катетер можно ввести и контрастное вещество.
Сложно? Конечно. Зато все эти методы в сочетании с обычным выслушиванием тонов сердца (чему я вынужден был специально учиться) позволили нам поставить дело точного диагноза на довольно высокую ступень. Известно: кто хорошо диагностирует, тот хорошо и лечит!
