Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах) - Чучалин А. Г. (читать хорошую книгу .txt) 📗
Современная клиническая практика рекомендует врачебному сообществу строить этот этап своей деятельности, основываясь на принципах проблемно ориентированной медицины. В основе этих принципов лежит активный поиск врачом актуальных проблем, в данном контексте, связанных с заболеванием органов дыхания и общими проявлениями. Это еще не диагноз, но предельно важный этап к тому, чтобы рационально и эффективно построить рабочую гипотезу, разобраться в болезни своего пациента и поставить диагноз. Наиболее частыми жалобами больных с патологией дыхательной системы являются появление кашля, одышки, боли в грудной клетке и повышение температуры тела, иначе говоря, перечисленные жалобы - наиболее часто встречаемые актуальные проблемы в легочном здоровье больного человека. Логистика данного процесса диктует проведение конкретных диагностических процедур. Так, если актуальной проблемой у больного является одышка, то обычно врач предлагает ему аналоговую шкалу Борга, с тем чтобы с позиций больного человека оценить степень ее выраженности. Необходимыми диагностическими процедурами являются тест с 6-минутной ходьбой, проведение пульс-оксиметрии, рентгенологическое исследование органов дыхания, а также проведение электрокардиографического исследования.
Вновь вернемся к актуальной проблеме одышки, которая, с позиций проблемно ориентированной медицины, диктует проведение определенного диагностического алгоритма. Субъективная оценка больным своей жалобы на одышку -
аналоговая шкала Борга; пульсоксиметрия предполагает сделать первый шаг в оценке транспорта кислорода и выделить больных с гипоксемией; рентгенография органов грудной клетки может дать принципиальную диагностическую информацию о причинах, приведших к развитию одышки (опухоль легких, плеврит, пневмоторакс и другие болезни органов дыхания). Наконец, необходимо снять ЭКГ с тем, чтобы исключить возможную патологию сердца (острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и другие причины). Каждая из проведенных диагностических процедур может поставить новые актуальные проблемы в оценке состояния легочного здоровья пациента. Так, можно рассмотреть несколько клинических примеров. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляется опухолевая масса в легких, что в последующем требует проведения целенаправленных диагностических процедур, которые позволят верифицировать морфологический субстрат опухоли, ее анатомическую распространенность, вовлечение в процесс лимфатического аппарата и наличие метастазов.
Таким образом, проблемно ориентированная медицина позволяет врачу осуществить последовательно ряд диагностических алгоритмов, сделав свою работу рациональной и высокоэффективной, сохраняя при этом необходимые высокие принципы гуманистической медицины. Целесообразно не только фиксировать актуальные проблемы легочного здоровья обследуемого больного, но и сразу намечать, с помощью каких диагностических процедур будут разрешаться выявленные актуальные проблемы.
Существует много рекомендаций по сбору анамнеза у больных заболеваниями органов дыхания. Так, важным является сбор эпидемиологического анамнеза. Пребывание больного в разных географических зонах земного шара и различных странах может помочь врачу в разрешении сложных диагностических вопросов. Особенно это касается больных, у которых актуальной проблемой является лихорадка неясной этиологии. Профессия больного человека и его профессиональный путь также могут сыграть важную роль в постановке диагноза. Так, если больной с гранулематозным процессом в легких работал на химических предприятиях по производству бериллия, то вполне вероятно, что гранулематозный легочный процесс обусловлен депонированием солей бериллия в легочной ткани. Предельно актуально собрать генеалогический анамнез. Современный уровень знаний позволил существенно расширить наши представления о генетических факторах в возникновении значительной группы заболеваний органов дыхания. Обязательным пунктом в сборе анамнеза является постановка диагноза у табакокурильщиков. При этом следует учитывать стаж (пачка-лет) и интенсивность табакокурения (количество выкуренных сигарет в течение суток необходимо умножить на число 12). Если индекс табакокурения превышает число 120, то у больного возникают болезни, вызванные курением табака. У взрослого человека необходимо собрать анамнез по заболеваниям органов дыхания в детском возрасте. Многие заболевания легких у взрослого человека начинаются в детском возрасте; в качестве примера можно привести бронхиальную астму, туберкулез, муковисцидоз. Возраст, пол, профессия, путешествия, семейный и лекарственный анамнез, а также сопутствующие заболевания должны учитываться врачами при анализе болезней дыхательной системы человека. При сборе анамнеза необходимо провести детальный разбор по наиболее частым жалобам больных, с которыми они обращаются к врачам. К этим жалобам относятся одышка, боль в грудной клетке, кашель и в разной степени проявления интоксикационного синдрома. В настоящее время существует большое количество различных вариантов вопросников, которые позволяют, с одной стороны, больному более полно осветить жалобу, с другой стороны - врачу иметь достоверную информацию о состоянии пациента и не упустить в процессе сбора анамнеза важных аспектов проявления болезни. В исследовательских целях, а также в практической деятельности врачей стали встречаться технологии телемедицины. Так, они стали применяться при ведении больных бронхиальной астмой и муковисцидозом. Электронное досье на больного человека и ежедневный дневник, отражающий основные жалобы и прием лекарственных средств, позволяет качественно повысить эффективность проводимого лечения. Следует еще раз подчеркнуть, что ближайшей целью кропотливой работы по сбору данных анамнеза жизни и болезни является попытка сформировать актуальные проблемы болезни человека для того, чтобы наметить диагностическую программу для решения вопроса о диагнозе болезни.
Врачи с большим опытом клинической работы часто сетуют на то, что их начинающие коллеги мало уделяют внимания общему клиническому обследованию, сбору анамнеза, неохотно применяют метод перкуссии и аускультации, а отдают предпочтение инструментальным методам обследования. Этот процесс повсеместен. Действительно, искусство аускультации и перкуссии требует большого усердия со стороны врача, эти навыки приходят с годами, когда накапливается опыт клинической работы с больными, страдающими заболеваниями дыхательной системы. О сложности клинической работы в области респираторной медицины говорит и такой факт, что в ней, как в никакой другой области медицины, сконцентрировано большое количество врачебных специальностей: пульмонолог, аллерголог, фтизиатр, онколог, торакальный хирург, реаниматолог, врач общей практики, реабилитолог, профпатолог. В области респираторной медицины также тесно взаимодействуют врачи таких специальностей, как кардиолог, ревматолог, ЛОР-специалист, гематолог и многие другие специалисты. Основные принципы осмотра больных остаются незыблемыми. Больной должен быть обследован в буквальном смысле «с головы до ног». Старая школа фтизиатров заложила эти прогрессивные принципы в обследование больных с патологией дыхательной системы. Так, кожные покровы головы могут помочь врачу в диагностике саркоидоза, лимфогранулематоза, туберкулеза и многих других заболеваний. Патологические изменения кожных покровов встречаются при аллергических, онкологических заболеваниях, туберкулезе, саркоидозе и целом ряде других болезней. В настоящее время, когда врачи во всем мире объединились в борьбе с табакокурением, обращается внимание на изменение кожных покровов у лиц, злоупотребляющих курением табачных изделий. Симптоматология кожных патологических изменений касается как острых заболеваний (erythema nodosum, отек Квинке и целый ряд других дерматологических синдромов), так и хронических (фистулы, lupus pernio и др.).
В респираторной медицине подчеркивается необходимость исследовать лимфатическую систему больного человека. Это важно делать особенно при таких заболеваниях, как саркоидоз, системные лимфопролиферативные заболевания, туберкулез, рак легких. Врачу рекомендуется строго выполнять рекомендации по обследованию лимфатической системы у больного с патологией респираторной системы; порой необходимо применить такие методы диагностики, как рентгенография органов грудной клетки, имидж-диагностика, сканирование с использованием галлия-67, позитронно-эмиссионная томография, биопсия лимфатических узлов. Данные, получаемые уже после применения специальных методов обследования, обсуждают врачи разных специальностей: рентгенолог, морфолог, онколог, радиолог, химиотерапевт и лечащий врач.
