Факультетская педиатрия - Павлова Наталья В. (серия книг .TXT) 📗
Течение болезни циклическое: фаза обострения с клиническими симптомами и данными лабораторно-инструментальных исследований сменяется фазой улучшения. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема легких, инфекционный бронхит, легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность.
27. Лечение бронхиальной астмы
Лечение при бронхиальной астме должно быть подобрано индивидуально с учетом варианта течения, фазы заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больными лекарственных препаратов и наиболее рационального их применения в течение суток.
При атопической бронхиальной астм прежде всего необходима элиминационная терапия, максимально полное или постоянное прекращение контакта с аллергеном. Если аллерген идентифицирован, то изолировать больного от него нельзя, так как показана специфическая гипосенсебилизация в специализированном аллергологическом учреждении в фазу ремиссии. Больным с атонической астмой, если это неосложненная форма болезни, в лечении назначают кромолин натрий (интал), распыляя его с помощью специального ингалятора. Если бронхиальная астма сочетается с другими аллергическими проявлениями, предпочтительнее прием внутрь кетотифена. Эффект от обоих препаратов наступает постепенно. При отсутствии эффекта назначают глюкокортикоиды, при среднетяжелых случаях желательно назначать в виде ингаляций (бекотид). При тяжелых обострениях назначают прием глюкокортикоидов внутрь, начиная с преднизолона, после достижения клинического эффекта дозу постепенно снижают. При аллергии на пищевые продукты назначают применение разгрузочно-диетической терапии, которая проводится в стационаре.
Лечение вакцинами проводят только в специализированных стационарах. При нарушении в системе иммунитета назначают соответствующую иммунокоррегирующую терапию. В период ремиссии проводят санацию очагов хронической инфекции. При нарушении мукоцилиарного клиренса необходимо назначать разжижающую терапию: обильное питье, щелочные теплые ингаляции, отвар трав, муколитические средства.
При «аспириновой» астме из рациона исключают продукты, которые содержат ацетилсалициловую кислоту. Категорически запрещен прием нестероидных противовоспалительных препаратов. При необходимости можно назначить интал, задитен, кортикостероидные гормоны. Для купирования приступов астмы индивидуально подбирают и назначают бронхорасширяющую терапию (оптимальную дозу бронхолитиков подбирают от небольшой дозы к наиболее эффективной). Положительное действие у большинства больных оказывают селективные стимуляторы /3-2-адренорецепторов (салбутамол, беротек и др.), которые выпускаются в виде карманных дозированных ингаляторов.
Во время приступа рекомендуется два вдоха аэрозоля. В легких случаях заболевания можно применять эти препараты в виде таблеток. При более тяжелых приступах используют инъекции эуфиллина внутривенно или в таблетированной форме и свечей.
Холиноблокаторы (атропин, белладонна, платифиллин) предпочтительны при инфекционно-аллергической форме заболевания, особенно при обструкции крупных бронхов. Иногда эти препараты можно присоединять к другим бронхорасширяющим средствам. Эффективным препаратом этой группы является атровент. Разные механизмы бронхиальной обструкции у каждого больного обуславливаются комбинацией препаратов. Эффективным средством является беродуал, сочетающий беротек и атровент в виде дозированного ингалятора.
28. Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность – патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается нормальное поддержание газового состава крови или оно достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания.
Выделяют пять групп факторов, приводящих к нарушению внешнего дыхания.
1. Поражение бронхов и респираторных структур легких:
1) поражение бронхиального дерева: повышение тонуса гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), отечно-воспалительные изменения бронхиального дерева, нарушение опорных структур мелких бронхов, снижение тонуса крупных бронхов (гипотоническая гипокинезия);
2) поражение респираторных структур (инфильтрация легочной ткани, деструкция легочной ткани, дистрофия легочной ткани, пневмосклероз);
3) уменьшение функционирующей легочной паренхимы (недоразвитие легкого, сдавление и ателектаз легкого, отсутствие части легочной ткани после операции).
2. Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры (ограничение подвижности ребер и диафрагмы, плевральные сращения).
3. Поражение дыхательной мускулатуры (центральный и периферический паралич дыхательной мускулатуры, дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц).
4. Нарушение кровообращения в малом круге (редукция сосудистого русла легких, спазм легочных артериол, застой крови в малом круге).
5. Нарушение регуляции дыхания (угнетение дыхательного центра, дыхательные неврозы, нарушение местных регуляторных отношений).
Классификация. Форма: вентиляционная, альвеолореспираторная.
Тип вентиляционной недостаточности:
1) обструктивный;
2) рестриктивный;
3) комбинированный. Степень тяжести:
1) ДН I степени;
2) ДН II степени;
3) ДН III степени.
Обструктивная вентиляционная недостаточность связана с затруднением продвижения потока газа через воздухоносные пути легких вследствие уменьшения просвета бронхиального дерева.
Рестриктивная вентиляционная недостаточность является следствием процессов, ограничивающих растяжимость легких и уменьшающих легочные объемы: пневмосклероз, спайки, резекции легких и т. д.
Комбинированная вентиляционная недостаточность возникает при сочетании рестриктивных и обструктивных нарушений.
Альвеореспираторная недостаточность – нарушение легочного газообмена вследствие уменьшения диффузионной способности легких, неравномерности распределения вентиляции и вентиляционно-перфузионных отношений легких.
29. Диагностика и лечение дыхательной недостаточности
Дыхательная недостаточность I степени: одышка в покое отсутствует; непостоянный цианоз, бледность лица, беспокойство, раздражительность, АД нормальное или умеренно повышено. Показатели внешнего дыхания: минутный объем дыхания (МОД) увеличен, жизненная емкость легких (ЖЕЛ) снижена, резерв дыхания (РД) снижен, объем дыхания (ОД) несколько снижен, дыхательный эквивалент (ДЭ) повышен, коэффициент использования кислорода (КИО2) снижен. Газовый состав крови, кислотно-основное состояние (КОС): газовый состав крови в покое не изменен, либо насыщение крови кислородом умеренно снижено до 90 % П/Д (норма 80—100 мм рт. ст.).
Дыхательная недостаточность II степени: одышка в покое постоянная, с участием вспомогательной мускулатуры, отношение П/Д 2–1,5: 1, тахикардия; цианоз. Генерализованная бледность кожи, потливость, бледность ногтевых лож. АД повышено. Показатели внешнего дыхания: МОД увеличен, ЖЕЛ снижена более чем на 25–30 %, ОД и РД снижены до 50 %, ДЭ значительно повышен, что указывает на выраженное снижение утилизации кислорода в легких. Газовый состав крови, КОС: кислородное насыщение крови составляет 70–85 %, т. е. снижается до 60 мм рт. ст.; нормокапния или гиперкапния выше 45 мм, дыхательный или метаболический ацидоз: рН 7,34—7,25 (норма 7,35—7,45), дефицит оснований (BE) увеличен.
Дыхательная недостаточность III степени: выраженная одышка, частота дыханий более 150 % от нормы, апериодическое дыхание, периодически брадипное, несинхронизация дыхания, парадоксальное дыхание; уменьшение или полное отсутствие дыхательных шумов на вдохе. Отношение П/Д варьирует; цианоз генерализованный, возможна генерализованная бледность, мраморность кожи, липкий пот, АД снижено; сознание и реакция на боль подавлены, снижение тонуса скелетных мышц, судороги, кома. Показатели внешнего дыхания: МОД снижен, ЖЕЛ и ОД снижены более чем на 50 %, РД равен 0. Газовый состав крови, КОС: насыщение крови кислородом ниже 70 % (40 мм рт. ст.); декомпенсированный смешанный ацидоз: рН менее 7,2, BE более 6–8, гиперкапния более 70 мм рт. ст., уровень бикарбонатов и буферных оснований снижен. Направления лечения следующие:
