Общая психопаталогия - Ясперс Карл Теодор (читаем книги бесплатно .TXT) 📗
Религия (или ее отсутствие) определяет цели терапевтического воздействия. Когда врача и больного связывает одна и та же вера, именно она оказывается той инстанцией, которая определяет окончательные решения, оценки, указывает направление дальнейшего движения, создает условия для использования тех или иных терапевтических средств. При отсутствии этой связи место религии занимает светское мировоззрение. Врач принимает на себя функции жреца. Возникает идея, так сказать. светской исповеди, общедоступных консультаций по духовным вопросам». Там, где объективная инстанция не действует, психотерапии грозит опасность стать не только средством, но и выражением какого-либо более или менее путаного мировоззрения — абсолютно устойчивого или мимикрирующего, серьезного или притворного, но обязательно «приватного», обусловленного свойствами конкретной личности.
Наличие неких общих объективных факторов — системы символов. веры, философских аксиом, принятых данной группой, — служит условием возникновения глубокой связи между людьми. В личных взаимоотношениях люди нечасто достигают единства на какой-либо нерушимой основе; они редко выказывают способность чувствовать счастье как
трансценденцию, выявляемую в общности их судеб с судьбами других людей. Многие современные психотерапевты находятся под воздействием иллюзия, будто именно перед невротиками и психопатами можно ставить максимальные задачи — такие, как требование реализации собственного «Я». расширения границ разума, достижения личностью, как неким имманентным целостным комплексом качеств, гармонической полноты человеческого бытия. Психотерапия неразрывно связана с реалиями общей веры и общих ценностей. Там, где общей веры нет, перед личностью ставится невероятно сложное требование помочь себе, исходя из собственных ресурсов; но любой человек, способный хотя бы частично выполнить подобное требование, не нуждается ни в какой психотерапии. С другой стороны, в атмосфере тотального неверия, в ситуации полной потерянности личности, психотерапия слишком часто становится дымовой завесой для неудач.
Социальные условия порождают многообразие ситуаций, в которых оказываются отдельные люди. Например, наличие в обществе слоя состоятельных людей создает условия для проведения психотерапевтических мер, требующих длительного углубленного исследования каждого больного, а потому предполагающих большие затраты времени и финансовых средств,.
Наука создает те гносеологические предпосылки, без которых невозможно появление определенных целей для приложения нашей воли. Сама наука не занимается обоснованием таких целей, хотя и предоставляет нам средства для их достижения. Истинная наука обладает универсальной ценностью и одновременно характеризуется критичностью, поскольку точно знает, чего именно она не знает. Практика зависит от науки только в своем осуществлении, но не в целеполагании.
Один из соблазнов, порождаемых практикой, заключается в стремлении избежать этой зависимости от науки, этой неудовлетворенности тем. что наука не всегда должным образом обосновывает практические действия. Нет смысла ждать от науки того, на что она неспособна. В эпоху суеверной веры в науку именно последняя используется для маскировки фактов, не поддающихся адекватной интерпретации. Считается, что в случаях, ко1да решения нужно принимать под собственную ответственность, наука, исходя из общезначимого знания, должна дать соответствующий ответ — даже если знание, которое могло бы обосновать такой ответ, на самом деле является чистой фикцией. В итоге науку используют для доказательства того, что в действительности происходит в силу совершенно иных непреодолимых причин. Такая ситуация складывается всякий раз, когда врач не выказывает достаточно острого и ясного понимания неврозов, возникающих по типу реактивных, не умеет точно выразить свое мнение о вменяемости того или иного пациента, недостаточно *верен в собственных психотерапевтических предписаниях.
Нередко форма, имеющая внешние признаки научности, используется для выражения чего-то такого, что нам, по существу, неизвестно, но соответствует нашим желаниям, догадкам, стремлениям, вере. Так наука приспосабливается к практическим целям. Создаются схемы, пригодные для практической деятельности, призванной успокаивать, маскировать, убеждать, — и эти же схемы прилагаются к той практике, которая утверждает, решает, дозволяет и запрещает. Наука превращается в некую условность, которая имеет смысл только постольку, поскольку она создает вокруг психотерапевтической практики своего рода научный ореол; последний же замешает теологическую атмосферу, столь характерную для прошлых эпох.
Таким образом, в рамках психотерапевтической практики существует граница между тем, что в достаточной мере обосновано общезначимыми гносеологическими предпосылками (которые к тому же должны быть фактически признаны и взяты на вооружение), и тем, что основывается на религии (мировоззрении, философии) или на отсутствии определенной религиозной иди мировоззренческой установки. Отсюда проистекает та или иная направленность (или отсутствие направленности) терапевтической деятельности, ее стиль (или отсутствие стиля), ее атмосфера и колорит.
(в) Внешняя практика (применение практических мер и оценки) и внутренняя практика (психотерапия) Лица, страдающие психическими заболеваниями, могут нарушать какие угодно установления, обязательные для их окружения, могут внушать окружающим тревогу или страх. С ними необходимо что-то делать. Мотивы, обусловливающие необходимость применения к душевнобольным определенных практических мер, двояки. В интересах общества следует сделать так, чтобы эти люди перестали представлять опасность для других. В интересах самого больного его нужно постараться по возможности вылечить.
Соображения общественной безопасности часто требуют изоляции больных. Прежде всего необходимо предотвращать попытки насилия с их стороны. Кроме того, нужно позаботиться о том, чтобы больные оставались по возможности незаметны. Формы изоляции все время меняются; предпринимаются попытки их гуманизации, чтобы не вызывать недовольства родных и не слишком отягощать общественную совесть. Принятые в наше время концепции и интерпретации душевной болезни невольно стремятся ее затушевать — при том, что безумие является одним из фундаментальных фактов человеческой действительности. Наши социальные институты и теоретические представления способствуют тому, что мы трактуем безумие упрощенно и недостаточно серьезно. гоним эту действительность с глаз долой, стараемся по возможности. просто объяснить ее суть и причины и тем самым обеспечить себе максимальный комфорт.
Самому же больному нужна терапия. Его изоляция в специальном Учреждении необходима для него же самого — например, чтобы предотвратить самоубийство, обеспечить питание, а затем приступить к осуществлению всех возможных терапевтических мер.
В практической медицине существует презумпция, согласно которой врач умеет отличать здоровье от болезни. Справедливость этой презумпции не вызывает сомнений при болезнях, имеющих общепринятое определение, — таких, как большинство соматических заболеваний, органические психозы (прогрессивный паралич и др.) и наиболее тяжелые формы безумия. В то же время серьезные проблемы возникают при определении целого ряда относительно легких случаев, прежде всего психопатий и неврозов.
Прежде чем перейти к принятию практических решений, следует признать данного индивида психически больным или здоровым. Помимо науки решающую роль в этом всегда, во все эпохи и в любых ситуациях, играла власть.
Особое значение проблема психического здоровья личности приобретает в тех случаях, когда нужно установить, был ли человек, совершивший преступление, «вменяем». Четкое определение вменяемости — то есть способности совершать поступки согласно собственной свободной воле — всегда является вопросом практики. Наука, основанная на профессиональном знании, не может высказываться по поводу свободной воли. Она компетентна лишь постольку, поскольку дело касается эмпирического положения дел: знает ли больной о том, что он делает; знает ли, что это запрещено; можно ли говорить о свободно принятом решении действовать и об осознании наказуемости данного деяния. О свободной воле наука может судить только на основании принятых в законодательном порядке правил, которые одним эмпирически удостоверяемым состояниям души приписывают наличие свободы, тогда как другим — отказывают в ней. Дамеров (1853) писал в связи с проблемой свободы: «Лишь немногие из числа тысячи ста находящихся в здешнем заведении душевнобольных могли и могут всегда нести полную ответственность за каждое свое действие». Таким образом, диагноз сам по себе не исключает признания за больным способности управлять своими действиями. О наличии этой способности в момент совершения определенного поступка можно судить только по результатам анализа каждого отдельного случая. Принятые правила, однако, предъявляют несколько иные требования. Например, человек, находящийся в состоянии крайне тяжелого, но обычного алкогольного опьянения, признается способным управлять собой и действовать согласно собственной свободной воле, тогда как человек, чье опьянение или отравление носит аномальный характер, — нет. Диагноз «прогрессивный паралич» сам по себе достаточен для того, чтобы исключить наличие свободной воли. Возникающие трудности я хотел бы проиллюстрировать на примерах из своей практики судебно-психиатрического эксперта перед первой мировой войной.
