Микробы хорошие и плохие. Наше здоровье и выживание в мире бактерий. - Сакс Джессика Снайдер
Ситуация при этом продолжала ухудшаться. В декабре 2005 года ЦКЗ обнародовали целый ворох только что поступивших сообщений о прежде здоровых детях и взрослых, попадавших в больницы уже зараженными этим гиперпатогенным микробом. Хотя в ЦКЗ и приветствовали готовность руководства больниц незамедлительно сообщить об этом, посути такие сообщения были аналогичны известию о том, что конюшня не заперта, после того как несколько сбегавших лошадей забрели обратно. Новая разновидность С. difficile теперь поражала не только госпитализированных пациентов: она распространилась на широкие круги населения и, судя по всему, продолжала распространяться. В первоначальном заявлении, обнародованном ЦКЗ, описывались двадцать три подобных случая, причем жертвами инфекции становились пациенты в возрасте от шести до семидесяти двух лет, в том числе две беременные женщины, одна из которых должна была родить двойняшек, но у нее случился выкидыш, после чего она умерла.
Подобно тому как стафилококки, устойчивые ко многим препаратам одновременно, открыли людям горькую правду, что антибиотики вырабатывают у микробов устойчивость, С. difficile, быть может, наконец убедит врачей в том, как опасно убивать в организме “хороших” микробов заодно с “плохими”, говорит Донски. “Никто не требует вообще прекратить применение антибиотиков, — подчеркивает он. — Но применять их, как и большинство медикаментов, нужно с осторожностью, стараясь свести к минимуму тот вред, который они приносят”.
Из больниц в окружающую среду
В 2003 году сезон гриппа в Северной Америке начался рано: первые случаи заболевания были отмечены уже осенью. Ко Дню благодарения врачи начали сталкиваться с воспалениями легких, которые нередко развиваются как осложнения при гриппе. Самые тяжелые случаи были, как всегда, связаны с вторичными бактериальными инфекциями в пораженных вирусом гриппа легких. Большинство подобных инфекций удавалось довольно быстро вылечить такими стандартными антибиотиками, как амоксициллин, или такими пушками большего калибра, как азитромицин или цефалексин. Врачи понимали, что некоторых пациентов из числа самых ослабленных, пожилых или страдающих иммунными расстройствами спасти не удастся. Но вскоре начали умирать даже молодые, сильные люди.
Джон Соломон Фрэнсис, тридцатитрехлетний специалист по инфекционным заболеваниям, уроженец нью- йоркского района Куинс, столкнулся с одними из первых жертв этой атипичной пневмонии. Крепко сложенный, ростом шесть футов четыре дюйма, Фрэнсис обычно сглаживал впечатление от своей внушительной внешности широкой улыбкой, обнажающей редко посаженные зубы. Но в тот день в конце ноября 2003 года, когда он стоял у постели молодой женщины тридцати одного года, лежавшей без сознания в отделении реанимации балтиморского Медицинского центра Джонса Хопкинса в Бейвью, с лица его не сходила горькая гримаса. Пока грудь женщины поднималась и опускалась под сипение аппарата для искусственной вентиляции легких, Фрэнсис открыл ее карточку и стал просматривать записи, сделанные при приеме в больницу. Предшествующих госпитализаций не было. Другими болезнями не страдает. Несколько часов назад она пришла в отделение неотложной помощи в сопровождении подруги — точнее, ее почти что внесли. Оформлявшая прием сестра отметила одышку, кашель и гемоптизис, то есть кровохарканье. Прежде чем потерять сознание, женщина сказала, что заразилась гриппом на прошлой неделе от кого-то из друзей и чувствовала себя так отвратительно, что семейный врач прописал ей антибиотик — азитромицин.
Этого должно было оказаться более чем достаточно, чтобы остановить любую бактериальную инфекцию, думал Фрэнсис. Но у пациентки явно была бактериальная пневмония в тяжелой форме. Теперь его задача как консультант-инфекциониста по вызову состояла в том, чтобы посоветовать работавшим с этой женщиной врачам, к какому лечению им прибегнуть. Ожидая худшего, он посоветовал ввести ей внутривенно коктейль из ванкомицина, гатифлоксацина и меропенема. Это было, может быть, и перегибом, но не было времени ждать, пока вырастут лабораторные культуры, чтобы определить, что именно убивает эту молодую женщину.
Вернув карточку на ее место в ногах кровати, Фрэнсис спустился по лестнице на этаж ниже, где радиолог обрабатывал полученные с помощью компьютерного томографа изображения грудной клетки пациентки. Фрэнсис увидел на них зияющие дыры, некоторые в квадратный дюйм размером, пронизывавшие пространство, занятое у здорового человека гладкой легочной тканью. Радиолог обратил его внимание на затемнения, указывающие на то, что эти дыры представляют собой абсцессы, заполненные кровью и гноем. Плотный белый ореол, окружающий легкие, говорил о том, что и плевра, то есть выстилка грудной полости, тоже заполнена жидкостью.
“Если бы она кололась наркотиками, я бы предположил, что у нее эндокардит”, — подумал Фрэнсис, вспомнив случаи, когда бактерии попадали в кровоток через грязную иглу, заражая сердце, а оттуда распространялись на легкие. По дороге обратно в отделение реанимации Фрэнсис встретил родителей пациентки и задал им необходимый неприятный вопрос. Но они ответили, что ни о какой наркомании и речи быть не может. Она только курила, это да, но немного — сигарет шесть в день. На следующее утро загадка осложнилась тем, что в культурах, полученных из образцов крови и мокроты пациентки, был обнаружен устойчивый к метициллину золотистый стафилококк, известный как проклятье больниц, но редко приносимый пациентами в больницу извне. Еще удивительнее было другое, хотя новость была уже хорошей: этот микроб оказался восприимчивым к нескольким антибиотикам, которые редко помогают против внутрибольничных штаммов MRSA.
Со вторым случаем тяжелейшего воспаления легких Фрэнсис столкнулся несколько дней спустя. На сей раз пациентом был прежде здоровый пятидесятидвухлетний мужчина, у которого тоже подозревали недавно перенесенный грипп. Врач-пульмонолог, позвонивший Фрэнсису поздно вечером, сказал ему, что немедленно ехать в больницу нет необходимости. Пациенту начнут внутривенно вводить ту же троицу антибиотиков, которую вводили молодой женщине. Но утром, когда Фрэнсис первым делом заехал в больницу, пациент был уже мертв. Только что поступившие результаты лабораторных анализов выявили у него в крови MRSA того же частично устойчивого к антибиотикам типа, что и у женщины, по-прежнему подключенной к аппаратуре для поддержания жизнедеятельности в конце того же коридора.
Вечером Фрэнсис описал эти два случая своему начальнику — Эрику Нюрембергеру. На следующее утро Нюремергер дал Фрэнсису прочитать статью, которая недавно встретилась ему в одном журнале, посвященную вспышке смертельной стафилококковой пневмонии среди детей и взрослых во Франции. Французские исследователи связывали эту инфекцию с агрессивным новым штаммом стафилококка, несущим гены некротизирующего (то есть убивающего ткани) токсина — лейкоцидина Пантона — Валентайна, названного так в честь его первооткрывателей и за свою способность пробивать дыры в борющихся с инфекцией клетках иммунной системы — лейкоцитах, белых кровяных тельцах. Как и сотрудники Медцентра Джонса Хопкинса, французские медики подтверждали, то у подавляющего большинства пациентов смертельной инфекции предшествовал грипп или какое-то похожее заболевание. В заключительном разделе своей статьи они сравнивали быструю и страшную смерть пациентов с тем, что наблюдалось в 1918 году во время пандемии испанского гриппа. Фрэнсис вспомнил одно из классических описаний этой болезни, которое он читал в годы обучения в медициной школе:
По мере того, как их легкие наполнялись, у пациентов развивалась одышка и усиливалась синюшность. После нескольких часов затрудненного дыхания у них начинались бред и недержание, и многие умирали, пытаясь освободить дыхательные пути от кровавой пены, которая иногда хлестала у них из носа и изо рта. Это было ужасно, действительно ужасно. Вирус гриппа, распространившийся осенью того года (штамм из китайской провинции Фуцзянь, который мало чем отличался от панамского гриппа, отмечавшегося годом раньше), был не хуже большинства других. Но едва пациентку Фрэнсиса успели отключить от аппаратуры для поддержания жизнедеятельности, как в Медцентр Джонса Хопкинса поступили еще две жертвы гриппа, обе женщины: одна двадцати, другая тридцати трех лет. Обе они лежали без сознания в реанимации, когда вернулись с анализов гемокультуры, показавшие наличие у них MRSA, и обе страдали от той же терзающей легкие пневмонии, которую Фрэнсис уже наблюдал в двух предыдущих случаях. Хуже того, в течение нескольких дней инфекция вызвала у них тяжелый сепсис (заражение крови), и бурная, но неэффективная реакция иммунной системы привела к усиленному свертыванию крови. В результате у обеих женщин начались множественные кровоизлияния, нарушилось кровоснабжение конечностей. Пальцы на руках и ногах почернели. Введение препаратов, препятствующих свертыванию крови, позволило спасти пальцы рук, но двадцатилетней пациентке пришлось ампутировать левую ногу ниже колена. Тридцатитрехлетняя потеряла обе ноги. Тем временем первая пациентка Фрэнсиса смогла вернуться домой на Рождество, проведя четыре недели в реанимации.
