О самом главном с доктором Мясниковым - Мясников Александр Леонидович (полные книги txt) 📗
Если больной доставлен с улицы, у него кашель с мокротой, боли в груди, хрипы в легких, врач в первую очередь решает, в каких условиях больному предстоит лечиться. Далеко не всегда и не каждый пациент должен быть госпитализирован. Если у него нет высокой температуры, если частота дыхательных движений, пульс, давление находятся в определенных рамках, если показатель крови удерживается в приемлемых границах, то ему нужно назначить антибиотики и отправить домой.
Здесь встает вопрос о том, какой антибиотик необходимо выписать. Сегодня практически любые антибиотики доступны, и обычно врачи назначают достаточно серьезные, сильные и дорогие антибиотики. Пациент доволен, что его лечат крутым антибиотиком ценой в 50$ за флакон, а врач доволен, что он все сделал правильно. На самом деле, эти дорогие антибиотики, вероятнее всего, работать не будут! Почему?
Например, внебольничная пневмония (перевод с английского – community acquired pneumonia – звучит несколько коряво, но это официальное современное название), как правило, вызывается нетипичными микроорганизмами. Это не пневмококк, про который все слышали, а хламидия, микоплазма, масса других микроорганизмов, которые, по сути, не совсем бактерии, так как по некоторым признакам отличаются от классических бактерий.
На них действует только определенный класс антибиотиков. Поэтому таким больным надо назначать антибиотики группы, родоначальником которой был эритромицин, люди постарше должны его помнить. Теперь эритромицин снят с производства, так как он вызывал сильные аритмии. Его современные «потомки» совершенно безопасны, могут применяться даже при беременности и являются достаточно эффективными.
Весьма действенны в случаях внебольничной пневмонии препараты, производные от доброго старого тетрациклина. Очень эффективны препараты типа таваника и его одногруппники.
В новостях можно услышать, что где-нибудь в казарме от пневмонии умерло 10 новобранцев, потому что их плохо одетыми гоняли по плацу. Но от гонок по плацу не умирают. Вспышка пневмонии, вызванной микоплазмой, в казармах, студенческих общежитиях и других местах, где люди живут кучно, достаточно обычное дело.
Если этих больных будут лечить любыми антибиотиками, кроме упомянутых групп, пусть даже сильными и хорошими, то ничего не выйдет – они микоплазму не покрывают. Зато копеечный тетрациклин (точнее, его производное – доксициклин) будет успешен. Врачи, которые не смогли вылечить этих несчастных пациентов, упускают это, не действуя по алгоритму.
Если у больного выраженная одышка, снижение кислорода в крови, воспалительная реакция, то его будут лечить уже в стационаре и применять другие антибиотики. В больнице, как правило, ему дают два антибиотика – один покрывает то, что не покрывает другой.
Второй обычно один из тех, что покрывают микоплазму, хламидии и другие атипичные микроорганизмы. Конечно, скорее всего, возбудителем инфекции является пневмококк, но поскольку до получения результатов анализов это окончательно неизвестно, то необходимо подстраховаться.
Проходит несколько дней, и больному становится лучше. Вот тут врачу трудно подавить естественное желание повторить рентген и посмотреть, как там внутри? Однажды во время работы в Америке страховая компания отказала мне в оплате рентгеновского исследования легких больного с пневмонией, причем не повторного, а первого. Меня расспросили, слушал ли я больного трубочкой и услышал ли при этом хрипы, делал ли анализ крови, видел ли в нем признаки воспаления. Если больной не умирал, то зачем ему рентген? Диагноз и так был ясен.
...
В настоящее время из-за бесконтрольного приема антибиотиков проблема резистентности к ним вновь перевела воспаление легких в разряд серьезных заболеваний.
Я тогда страшно возмущался, даже кричал. А сейчас, по зрелом размышлении, я понимаю, что у нас сотни тысяч больных пневмонией, сотни тысяч рентгенов, огромные суммы денег тратятся на пленки при том, что в этих расходах часто нет необходимости.
Обоснованием для рентгена в ясной ситуации бывает желание не визуализировать очаг, а убедиться, что там нет опухоли, которая спровоцировала пневмонию. Контрольный снимок нецелесообразно делать через четыре дня. Если, конечно, больному не становится хуже. Повторный снимок делаем не раньше чем через четыре недели, если для этого есть показания. Зачем лишний раз облучать человека?
12. Хронический простатит
Иногда мне кажется, что диагноз «хронический простатит» ставят всем, кто не женщина! Конечно, у многих мужчин есть симптомы: что-то болит, что-то давит и т. д. У кого-то проблемы с мочеиспусканием, иногда боль отдает не только в пах, но и в низ живота. Все они идут у нас под маркой хронического простатита. А уж если бывали «осечки» в сексуальной жизни, то вообще вариантов остаться мужчине без этого диагноза нет!
Строго говоря, это действительно симптомы простатита. А вот дальше – внимание – урологи делят хронический простатит на «бактериальный (инфекционный) простатит» и «простатит – симптом хронических тазовых болей» (так он официально называется).
Синдром хронической тазовой боли – аналог синдрома раздраженного кишечника, синдрома болей мочевого пузыря; эти состояния описываются в следующей книге. Причина его неизвестна, и в этом его коренное отличие от бактериального простатита, который является инфекционным заболеванием. Часто это состояние связанно с депрессиями, фибромиалгией (болезненные точки по всему телу).
Выявить точно характер простатита необходимо, потому что подход к его лечению разный. Если при этом на УЗИ что-то видно (или не видно, но не все понятно, или понятно, но сомнительно, то сомнение у нас всегда трактуется в пользу «приклеивания» диагноза) или в анализах мочи, крови что-то где-то кому-то показалось, диагноз «хронический простатит» будет поставлен однозначно.
У нас разделения на хронический бактериальный простатит и простатит – синдром тазовой боли не происходит. По умолчанию принимается только первый вариант. А ведь что такое диагноз «хронический бактериальный простатит»? Это долгое, нудное, непростое и небезопасное лечение шестинедельным курсом антибиотиков.
По большому счету, бактериальный простатит – это всетаки редкость, а на самом деле в подавляющем количестве случаев диагноз хронического простатита у нас является такой же «выгребной ямой невежества», каковой умные люди называют дисбактериоз. В эту яму складывают все диагнозы – от синдрома тазовых болей до инфекций и рака простаты – и начинают активно их лечить.
Причем антибиотики в этом курсе лечения не самое большое зло. Массажи, иммуностимуляторы, вобэнзим какой-нибудь (не к ночи будь помянут), плюс к этому еще линекс (куда без него, «если принимаете антибиотик, а то будет дисбактериоз»). Еще постращают, что если не будете принимать, то сексуальная функция у вас нарушится.
Как бы не так!!! Я как-то встретил пациента, спускающегося от уролога. В руках он нес список лекарств и процедур на листе формата А4. Я насчитал в нем 16 пунктов!
Тут не только сексуальная функция нарушится, а когда ему по этим 16 пунктам счет выставят, его еще и инфаркт хватит!
13. Щитовидная железа
На многие вопросы пациентов, такие как: почему у меня выпадают волосы? почему я мерзну? почему мне все время хочется спать? почему любая вещь меня раздражает? почему у меня отекают ноги, а мочегонные не помогают? почему у меня аритмия? почему у меня нарушена менструация? почему я набираю вес? почему я худею? – я отвечаю одинаково: «Причина в щитовидной железе».
Все перечисленные проблемы являются классическими симптомами заболеваний щитовидной железы. Такой широкий спектр состояний у многих просто не диагностирован правильно. У нас нет регулярного скрининга на заболевания щитовидной железы, в то время как в других странах некоторые эндокринологи его рекомендуют с 35 лет.
