Хирургия без чудес. Очерки, воспоминания - Кованов Владимир Васильевич (полная версия книги TXT) 📗
Оказалось, что применение общего облучения действительно удлиняет срок функции трансплантата. Но даже при дозе облучения, не превышающей 600 рентген, у больных возникали тяжелые осложнения, приводившие иногда к гибели от лучевой болезни.
Тем не менее сама идея использования ионизирующего облучения при пересадке органов не забыта, и в последнее время этот метод нашел свое применение в виде локального (местного) облучения пересаженного органа и расположенных вблизи него лимфатических узлов.
Изучение нового метода началось одновременно в нескольких странах. За рубежом интенсивные исследования проводились в США — в клинике профессора Д. Хюма в Ричмонде (1964 г.) и в урологической клинике профессора В. Гудвина в Лос—Анджелесе (1963 г.), а в Советском Союзе — в нашей Лаборатории по пересадке органов и тканей и на кафедре оперативной хирургии Университета дружбы народов имени П. Лумумбы.
Ассистент университета Э. Д. Лебедева использовала метод локального рентгеновского облучения области пересаженного органа с двоякой целью: для предупреждения отторжения пересаженного органа и для борьбы с уже начавшимся отторжением. Исследования на крысах и собаках показали, что данный метод приводит к удлинению сроков жизни пересаженных чужеродных кожных лоскутов. Были изучены разные режимы облучения. Оказалось, что важное значение имеют разовая доза облучения, начало его и интервалы между отдельными сеансами. Лучшие результаты были достигнуты в случаях, когда облучение начинали в день пересадки. Разработана специальная схема облучения. Строго придерживаясь ее, удалось добиться удлинения срока жизнеспособности кожных лоскутов в среднем в три с половиной раза по сравнению с теми случаями, когда рентгеновское облучение не применялось.
Важным преимуществом локального рентгеновского облучения является его относительная безопасность. Он не вызывает резкого нарушения общего состояния животных, как при общем облучении организма.
Идея использования ионизирующего облучения для предотвращения отторжения пересаженного органа была использована также в другой методике. Японский исследователь И. Шиката для подавления реакции отторжения предложил вводить в лимфатические пути больного радиоактивное золото, которое проникало в лимфатические узлы и облучало их. Результаты оказались в шести случаях весьма благоприятными.
В последние годы разработаны также методы радиоактивного облучения лимфоидных клеток, выведенных с помощью трубочек, которые вставлены в кровеносные или лимфатические сосуды, за пределы организма. Такое «экстракорпоральное» облучение наиболее функционально активных лимфоцитов, циркулирующих в крови и лимфе, позволяет удалять их, не оказывая при этом токсического действия на организм.
В настоящее время известны и биологические способы борьбы с тканевой несовместимостью, такие, как феномен усиления. Он впервые был применен в начале XX века в опытах на опухолевых трансплантатах крысиных сарком и в последующем многократно воспроизводился на опухолях различных млекопитающих. Суть его заключается в том, что опухоль приживается и начинает усиленно расти, если реципиенту предварительно вводят гипериммунную сыворотку, содержащую антитела против трансплантата. В ряде работ четко показано, что усиление роста трансплантата связано с гуморальными антителами. Этот феномен был также воспроизведен с положительным эффектом при пересадке нормальных гомологичных кожных лоскутог». Можно допустить, что переизбыток антител действует, вероятно, так же, как и избыток антигенов, которые блокируют специфические центры размножения клеток, вызывая их отмирание, и сводят на нет индуктивную и продуктивную фазы иммуногенеза, создавая толерантность.
Активно внедряется в клиническую практику иммунодепресснвный препарат биологического характера — антилимфоцитарная сыворотка. Получают ее от животного (лошади, кролика), которому предварительно многократно вводят лимфоциты человека. В такой сыворотке содержатся готовые антитела против воинственных лимфоцитов, стоящих на страже неприкосновенности организма.
В нашей Лаборатории по пересадке органов и тканей В. И. Говалло применял антилимфоцитарную сыворотку при пересадках кожи кроликам и мышам. Данные оказались очень интересными. У одного подопытного кролика кожный трансплантат продержался свыше десяти месяцев (обычно он погибает через семь–пятнадцать дней). Ценность препарата заключается в том, что он обладает более направленным антилимфоцитарным действием, чем химиопрепараты, и в то же время менее токсичен.
Воздействие аитилимфоцитарной сыворотки на животных при пересадке органов.
Механизм действия аитилимфоцитарной сыворотки еще не ясен. Ученые выявляют специфические свойства препарата, чтобы шире использовать его в клинике. Пытаются воздействовать на ответную реакцию и удалением органов лимфоидной системы, селезенки, вилочковой железы, лимфатических узлов.
Предложений много, но пока еще нет общепризнанного надежного метода подавления врожденного иммунитета.
Кроме того, о чем уже говорилось, продолжается поиск и в совершенно новом направлении, предпосылкой которого послужил анализ накопленных данных в области трансплантационного иммунитета и общей иммунологии. Остановимся на некоторых из них.
После «знакомства» с «чужим» антигеном клеток иммунокомпетентной системы, которое происходит в первые четыре–восемь часов, ни один из известных в настоящее время препаратов не снимает защитные реакции организма: их можно ослабить, на время затормозить, но полностью ликвидировать нельзя. Это напоминает сказку братьев Гримм о горшочке каши с той разницей, что горшочку можно приказать перестать варить кашу, а лимфоциты, получив первый приказ о начале работы, ни на что затем не реагируют. Во всяком случае, мы еще не знаем того «заветного средства», которое бы могло отменить работу лимфоцита, «заведенного» чужим антигеном.
Естественно, возник вопрос: как достигнуть такого положения, когда не будет происходить запуск этой реакции, то есть как предотвратить «пусковое» знакомство макрофагов и лимфоцитов с чужими антигенами? Конечно, это достижимо только в том случае, если знаешь точно, как развивается начало этого «знакомства» и что ему способствует. Оказалось, что громадная иммунологическая литература не дает ответа на этот вопрос, потому что в первые минуты и часы после попадания чужого антигена невозможно классическими приемами определить реакцию организма. У иммунитологов сложилось представление о том, что этот процесс «знакомства» протекает скрыто, невидимо для глаз исследователей.
И вот мы поставили перед собой цель созсем необычными средствами и путями поднять эту «целину» иммунологии. Решили посмотреть, меняется ли обмен веществ в лимфоцитах крови, то есть тех клетках, которые впервые «знакомятся» с чужими антигенами органа при прохождении через него крови, и как меняется кровоснабжение органа, его обмен, функция и морфология. Кроме того, нужно было исследовать состояние центральной нервной системы, регулирующей процессы в организме.
Два–три года шли тяжелые поиски лучшей экспериментальной модели, отрабатывались различные этапы исследования, перепроверялись данные и анализировались. В результате мы выяснили, что в первые пятнадцать–тридцать минут после подключения трансплантата в кровоток реципиента появляются изменения практически во всех исследованных органах и системах его, то есть происходит генерализованный ответ организма.
Получив такую реакцию организма и трансплантата, мы решили несколько изменить модель, то есть посмотреть, как сам орган реагирует на чужую для него кровь. Взяли сегмент тонкого кишечника, обеспечили его искусственное кровоснабжение с помощью аппарата искусственного кровообращения АИК‑2 и установили два интересных факта: во–первых, уровень обмена в лимфоцитах, входящих в кишку и выходящих из нее с перфузируемой кровью, различен. Во–вторых, если перфузию осуществлять «чужой» кровью по отношению к сегменту кишки, то в ее поверхностных слоях открываются «шлюзы» — шунты (дополнительные анастомозы между артериями и венами на уровне капилляров), что и предотвращает попадание «чужой» крови в более глубокие ее слои. Все эти изменения мы объединили под общим названием — синдром ранних проявлений тканевой несовместимости.
