Хирургия без чудес. Очерки, воспоминания - Кованов Владимир Васильевич (полная версия книги TXT) 📗
В Лаборатории по пересадке органов и тканей проводились такие эксперименты: у собак пересекались только лимфатические пути конечности. Магистральные кровеносные сосуды и седалищный нерв оставались нетронутыми. Сама конечность, естественно, тоже не отсекалась. Тем не менее послеоперационный отек конечности достигал почти таких же размеров, как при ее реплантации. Этот факт заставил нас заняться поисками путей к восстановлению нормального оттока лимфы в пересаженной конечности.
До настоящего времени в хирургической практике не применялись восстановительные операции на лимфатической системе. Расчет был на самостоятельное восстановление лимфооттока. Проблема трансплантации органов заставила пересмотреть и эту сложившуюся традицию.
Предпринятые в лаборатории исследования показали, что наиболее надежным способом восстановления лимфооттока является стыкование лимфатических узлов трансплантата и хозяина. Лимфатические узлы — это как бы запруды на пути лимфатических «рек»: «русло» в этих местах шире, «берег» толще, плотнее, а «течение» тише, медленнее. Отсюда следуют технические преимущества соединения лимфатических путей именно в области узлов. Однако возможно также создание лимфо–венозных коммуникаций, что позволяет отводить лимфу из лимфатической системы в венозное русло практически на любом уровне.
При реплантации конечности необходимо, разумеется, учитывать общее состояние больного, его возраст, здоровье, профессию и многое другое. Больной должен быть тщательно обследован, так как, увлекшись мыслью о возможности реплантации ампутированной конечности, можно не заметить или не придать должного значения повреждению других органов, при котором эта операция противопоказана.
При решении вопроса о реплантации важно, какая конечность пострадала — верхняя или нижняя, высота или уровень ампутации. Необходимо учесть также, даст ли реплантация конечности функциональный результат лучший, чем последующее протезирование.
Наиболее существенный момент — срок ишемии конечности, который должен быть как можно короче. В итоге повторим, что шесть часов хранения конечности при комнатной температуре являются пределом обратимых изменений в ампутированной конечности, но это время можно продлить ее охлаждением.
В настоящее время еще трудно определить все показания и противопоказания к реплантации конечности. Перечисленные, а также многие другие соображения тщательно взвешиваются хирургом перед тем, как решить вопрос об операции.
ОСАДА ТКАНЕВОГО БАРЬЕРА
В начале своего развития восстановительная хирургия шла по пути использования собственных тканей организма (аутотрансплантация), так как было замечено, что пересадка тканей от одного организма другому (гомотрансплантация) не дает успеха. Но все же попытки пересадить ткань или орган от одного человека другому или от животного — человеку (гетеротрансплантация), возможно, предпринимались еще в глубокой древности, и об этом мы узнаем в отраженном виде — из дошедших до нас сказаний и легенд.
Вспомните, какие причудливые образы содержат древние мифы о химерах, кентаврах, русалках, тела которых будто бы состояли из разных частей животных и человека. Известно и сказание о Дедале. Он прикрепил себе крылья, улетел с отдаленного острова и благополучно достиг родной земли.
В Индии пересаживать кожу пытались еще несколько тысячелетий назад. Индийские врачи уже тогда знали, что собственная (ауто) кожа человека приживляется хорошо. Сохранившиеся источники свидетельствуют, что делались и довольно трудные операции. Прежде чем произвести пересадку, кожный лоскут донора «отбивали» до тех пор, пока он равномерно вздувался. Затем для лучшего «прилипания» использовали особый состав, рецепт которого держался в строгом секрете и, к сожалению, до нас не дошел.
Способность приживления собственной кожи охотно использовали для рекламы знахари. По сообщению итальянского физиолога Г. Баранио, в 1804 году некая дама, расхваливая свои мази, отрезала на глазах у изумленных людей лоскут своей кожи и тут же прикрепляла его с помощью снадобий на прежнее место. На следующий день она демонстрировала публике, как хорошо прижился вчерашний лоскут.
Однако еще в древности люди столкнулись с конфликтом между реципиентом — организмом нового хозяина и трансплантатом, то есть пересаженной ему тканью или органом. Причем конфликт этот почти всегда заканчивается гибелью трансплантата.
Известный итальянский хирург и анатом XVI века Г. Таглиакоцци писал: «Характер индивидуума полностью разубеждает нас в том, что возможно проведение пересадок между людьми, потому что власть и сила индивидуальности безграничны. Если кто–то полагает, что он способен увеличить красоту свою за счет другого и, более того, способен успешно пользоваться пересаженным органом, то нужно считать такого человека плохо разбирающимся в естествознании». Видимо, сам Таглиакоцци предпринимал попытки осуществлять пересадку, но безуспешно.
В начале нашего века были сделаны первые шаги и в области еще одного вида пересадок — переливания крови. При этом было выявлено содержание в эритроцитах крови антигенов, а в сыворотке крови — противоэритроцитарных антител. Чтобы успешно переливать кровь, необходимо подобрать подходящую группу крови для совместимости и совпадения антигенов донора и реципиента.
Конфликт, разыгрывающийся при гомотрансплантации других тканей, так же, как и при переливании крови, обусловлен различием их антигенного строения.
В настоящее время известно более семидесяти антигенов эритроцитов человека, которые составляют четыр–наддать систем изоантигенов. Причем комбинации этих антигенов у разных людей совершенно не одинаковы. Почему? Генетика установила, что антигены эритроцитов человека формируются еще в эмбриональный период развития и не меняются на протяжении всей жизни. Структура же их наследуется от родителей. Однако комбинация антигенов у каждого организма своя, специфическая. Если у родителей имеется антиген А и антиген В, то у детей этих родителей будет различная комбинация антигенов. Так, один ребенок может унаследовать только А, другой — только В, а третий — А и В антигены. Мы упомянули только эритроцитарные антигены, а их общее число в каждом организме очень велико. Поэтому нетрудно себе представить, какое количество комбинаций может быть в различных антигенных группах у различных людей.
В чем суть такой вариабильности комбинаций антигенов? Оказывается, благодаря этому возникает сугубо индивидуальный набор антигенов, с которыми «мирятся» оборонительные, защитные силы каждого индивидуума. Это представляет одну из форм проявления так называемого тканевого барьера.
Возникает вопрос: возможно ли обойти его и заставить организм принять чужеродный орган или ткань? Ответить на него можно только после досконального исследования трех важных проблем: химической структуры трансплантационных антигенов и их локализации в клетке, изменения этих антигенов и подбора совместимых по известным изоантигенам донора и реципиента; усиления защитной реакции организма против трансплантационных антигенов, введенных с пересаженным органом.
Вот три «кита», обеспечивающие непробиваемость тканевого барьера, который, по остроумному выражению видного французского иммуногематолога Ж. Доссэ, «создан для того, чтобы противостоять мирному союзу предприимчивых хирургов, задавшихся целью изменить организм хозяина».
Что же известно в настоящее время об этих трех «китах»?
Установлено, что кроме эритроцитарных антигенов есть и специфические антигены лейкоцитов, при совместимости которых трансплантат живет гораздо дольше. Можно предположить, что эти антигены играют большую роль в формировании иммунологического ответа реципиента.
Ученым предстоит выявить остальные группы антигенов совместимость по которым будет способствовать успеху пересадки тканей и органов. Пока мы еще не знаем химической структуры трансплантационных антигенов, не можем четко сказать, с какой частью клетки они связаны, где находятся в наибольшем количестве. Существующие ныне способы разделения клеточных структур несовершенны и не дают возможности получить их в чистом виде. Однако экспериментальные данные подтверждают, что большинство антигенных структур сосредоточено на клеточной оболочке.
