Хирургия без чудес. Очерки, воспоминания - Кованов Владимир Васильевич (полная версия книги TXT) 📗
Главной особенностью микрохирургии, обеспечивающей ей постоянное развитие и совершенствование, является эксперимент на мелких животных, в котором проверяются все основные этапы операций, отрабатывается методика шва, конструкция инструментов, шовный материал, изучаются особенности заживления раны, ближайшие и отдаленные результаты наложения шва. В опытах совершенствуются различные модели операций. Особое значение имеют они при пересадке различных органов и тканей.
В Лаборатории по пересадке органов и тканей Академии медицинских наук СССР с помощью микрохирургических методик определяются критерии жизнеспособности органов и тканей в различных условиях и средах. Ведутся исследования по консервации мозга с помощью растворов альдегидов, которые приводят ткань его в состояние парабиоза (при нем снижаются окислительные процессы), описанное крупным русским физиологом Н. Е. Введенским. Решение этой проблемы откроет большие возможности для развития реанимации. Создаются и отрабатываются в эксперименте, преимущественно на крысах, многие модели пересадок органов л тканей: сердца, сердечно–легочного комплекса, почек н печени.
Микрохирургическая техника позволила восстанавливать целостность отторгнутой конечности и пальцев с сохранением их функции. Попытки производить такие операции делались и раньше. В 1897 году немецкий хирург К. Николадони впервые осуществил пересадку большого пальца руки. Хотя в результате операции и произошло заживление пальца, функция его не восстановилась, так как сосуды не сшивались и, следовательно, не было магистрального кровоснабжения; нарушение чувствительной и двигательной иннервации повлекло за собой атрофию тканей и функциональную неполноценность пересаженного органа.
Первые случаи реплантации за рубежом полностью отделенной кисти и плеча на уровне выше локтя относятся к 1964 году. В следующем году появилось сообщение о пересадке половины кисти в опытах на обезьянах.
Советские хирурги в 70‑е годы успешно реплантировали не полностью оторванные голень и плечо. Одно временно осуществили наложение швов на лучевую в локтевую артерии в области лучезапястного сустава, а также на пальцевые артерии. При разработке микрохирургической техники шва сосудов пальцев выяснилось, что восстановление проходимости артерии удается легче, чем вен, в шве которых на 3–4‑й день после операции часто наступает тромбоз сосудов. В дальнейшем техника шва вены совершенствовалась благодаря применению антикоагулянтов и отработке методики наложения шва.
Уникальная операция была выполнена хирургами в клинике 1‑го Ленинградского медицинского института им. И. П. Павлова. «Скорая помощь» доставила больную Л. Кленик с оторванной рукой. Сотрудники микрохирургического отделения, проведя противошоковую терапию, обработали рану и последовательно соединили кости предплечья, мышцы, сосуды и нервы. В дальнейшем лечении приняли участие физиотерапевты, психотерапевты. По прошествии нескольких месяцев больная стала шевелить пальцами, кистью, двигать рукой. Подобный случай в отечественной литературе описан впервые.
При операциях по воссоединению конечностей и пальцев важно сохранить жизнеспособность отторгнутого органа. Тут помогает метод охлаждения, в результате чего период сохранения его может быть продлен до 10 часов.
Техника микрохирургической операции реплантации пальца включает следующие основные моменты: хирургическую обработку трансплантата — механическую очистку и освежение краев раны; фиксацию костей и суставов; наложение анастомозов артерий и вен; соединение сухожилий; пластику нервов и кожи.
Жизнеспособность пальца достигается соединением одной артерии и двух сопровождающих вен. После этого восстанавливается кровоток — меняется цвет пальца, он становится розовым, повышается температура его кожи. Важным этапом является соединение поврежденных нервов. Экономно хирургически обработав концы нервов, их соединяют друг с другом и фиксируют отдельными стежками. Дефекты кожи закрывают свободной аутопластикой, а также кожными покровами вблизи рапы. Приживление реплантированных пальцев после их полной ампутации, по наблюдениям профессора В. И. Шумакова и его сотрудников, составило 47 процентов.
Микрохирургия.
В Москве имеются два отделения микрохирургии. Первое — экстренной микрохирургии — было создано по инициативе академика Б. В. Петровского в 51‑й клинической больнице. Второе находится в новом корпусе Всесоюзного научно–исследовательского института клинической и экспериментальной хирургии. Этот центр микрохирургии с 1976 года возглавляет профессор В. С. Крылов.
Б. В. Петровский и В. С. Крылов в своей монографии по микрохирургии описывают проведенную ими успешную реплантацию отторгнутого пальца. Рабочий — электротехник 37 лет — поступил в отделение микрохирургии 16 апреля 1976 года через 4 часа после травмы. Его левая кисть попала в циркулярную пилу, и произошла ампутация большого пальца. Пострадавшему предложили реплантацию пальца.
Хирурги произвели первичную обработку трансплантата, фиксацию костей. Учитывая длительный срок ишемии (6,5 часа), решено было ограничиться восстановлением магистрального кровообращения и соединением концов травмированных нервов без шва сухожилия. Шов пальцевой артерии был выполнен под операционным микроскопом 8 отдельными стежками. Сделали микроанастомоз каждой из трех тыльных пальцевых вен. Время ишемии пальца к моменту включения кровообращения составило 8,5 часа. Через 1–2 минуты из послабляющих разрезов на концевой фаланге пальца началось свободное вытекание крови, палец порозовел и потеплел. Концы размятых нервов сблизили отдельными стежками, на кожу наложили редкие швы. На 5‑е и 12‑е сутки методом ультразвука выявилось появление артериального кровообращения. В дальнейшем больному восстановили сухожилие — сгибатель большого пальца.
В отделении экстренной микрохирургии Московской городской клинической больницы № 51 в декабре 1979 года была осуществлена уникальная операция. Сюда привезли молодого человека, кисть левой руки которого отрезали и раздавили колеса железнодорожного вагона. Микрохирургам впервые предстояло не только реплантировать ампутированную конечность, но и подготовить ее сначала для этого, то есть сделать пластическую операцию по восстановлению артериальной дуги ладони, пучка раздавленных нервов и сухожилий. Затем специальными металлическими спицами кисть соединили с рукой. Функция кисти вскоре восстановилась.
Конечно, пока подобные операции единичны. Но не так далеко то время, когда они станут обычными для хирургической практики. Уже сейчас центры микрохирургии имеются не только в Москве, но и в Ленинграде, Киеве, Тбилиси и других городах.
Особенную группу микрохирургических операций составляют случаи свободной пересадки пальца со стопы на кнсть при утрате большого пальца кисти и необходимости восстановить одну из ее основных функций — захватывание.
Открываются новые возможности и в сосудистой хирургии для лечения острой закупорки магистральных артерий небольшого диаметра, коррекции артериальной недостаточности нижних конечностей.
Перспективной является также методика аутотрансплантации большой подкожной вены в виде шунта значительной протяженности. Такая операция была осуществлена во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии. Диагноз больного: закупорка сосудов нижних конечностей, ампутационной культи правого бедра, левой бедренной артерии и гангрена первого пальца стопы, ишемическая язва и отек всей левой стопы. Артериограмма показала закупорку не только поверхностной артерии, но и подколенной, малоберцовой и задней большеберцовой, а также верхнего отдела передней большеберцовой артерии. С применением операционного микроскопа и микрохирургической техники больному было произведено левостороннее бедренно–переднебольшеберцовое аутовенозное шунтирование, заложен анастомоз между аутовенной и передней большеберцовой артерией, прооперирована левая поверхностная бедренная артерия и между ней и веной сделан анастомоз по типу «конец в бок». В результате кровообращение восстановилось.
